附2
12学年度国家助学金获奖学生初审名单表
学院： (公章) 填表日期： 年 月 日 序号 学生姓名 公民身份号码 学院 专业班级 学号 性别 民族 入学年月 经办人： 联系电话：
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附3
国家助学金申请表
本汉族 人 情身份证号况 码 家 家庭户口 庭 经 家庭月总济 收入 情 家庭住址 况 姓名 家 庭 成 员 情 况 申请理由： 姓名 性别 政治面貌 出生年月 入学时间 联系电话 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 系 专业 班 A、城镇 B、农村 人均月收入 年龄 于本人关系 申请人签名： 年 月 日 系部审核意见： （公章） 年 月 日 学校审核意见： （公章） 年 月 日
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附件4
申请人约见谈话记录表
学生姓名 谈话人姓名 谈话时间 所在班级 谈话人职务 谈话地点 谈话记录 谈话人意见 谈话人签名： 日期： 年 月 日 学生工作处制
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附件5
保荐人承诺书
我是河源职业技术学院教师________，作为第____批“励志•思源”慈善基金受助学生_______的保荐人，我将履行以下义务和责任：
1、协助“励志•思源”慈善基金资助小组负责与受助学生在校期间的思想交流沟通工作，掌握受资助学生的生活、学习动态。
2、保持与受资助学生在资助期间的跟踪联系，并向“励志•思源”慈善基金资助小组提供相关信息。
签名:_____________ 年____月____日
4
附件6
河源职业技术学院“励志•思源”慈善基金（陈戈平教育基金）资助
协议
河职院“励志•思源”慈善基金（以下简称甲方）： 地址：河源市源城区东环路 基金申请人（以下简称乙方）：
住所地：
身份证号码：
为了帮助我校贫困学生顺利完成学业，激励他们自强自立，回报社会，河源职业技术学院与河源市慈善总会共同设立“励志•思源”慈善基金。根据《河源职业技术学院“励志•思源”慈善基金管理办法》的规定，签订以下资助协议。乙方填写的申请书及登记表中要求的证件和内容作为本协议的附件。
第一条 乙方取得甲方资助的条件为：拥护《河源职业技术学院“励志•思源”慈善基金管理办法》，符合规定的资助条件。
第二条 甲方同意向乙方提供资金资助人民币（大写） 元，用于乙方在校期间的 （学费或生活费）支出。
第三条 甲方的义务
1、甲方资助予乙方的资金，如用于学费支出，甲方将在协议签订之日起一 次性支付给乙方；如用于生活费支出，甲方将在协议签订之日起按月按固定金额支付给乙方。
2、协议有效期内和协议期满后，对乙方的相关资料予以保密，如社会公益 事业的需要，应先征得本人同意。
第四条 乙方的责任
1、在校期间遵守国家法律和学校的各项规章制度。
2、将甲方发放的资助款项用于协议规定的用途。
3、在参加工作后，以实际行动回报社会。在有能力且不影响正常生活的情况下，乙方自愿向“励志•思源”慈善基金捐赠不少于受助数目的善款，以便“励志•思源”慈善基金能够爱心永传，帮助更多的贫困学生；如果没能力回捐资金，也可以积极参与社会公益活动，如帮助孤寡老人，回母校做校外辅导员等，来奉献爱心。
第五条 资助的保荐以及保荐人的责任
5
1、乙方向甲方申请资助款，除符合“励志•思源”慈善基金实施办法规定的条件外，必须自行寻找一个保荐人，保荐人的资格必须为我校在职、在编教师。
2、保荐人负责在乙方获得资助期间保持与乙方的跟踪联系工作。 第六条 违约责任
1、如乙方违反本协议第四条第1款规定，甲方有权向乙方批评教育直至终 止资助。
2、如乙方违反本协议第四条第2款规定，甲方有权向乙方收回资助款并终 止资助。
3、如乙方违反本协议第四条第3款规定，甲方有权通过保荐人向乙方进行善意的告诫直至要求归还资助款。
4、如甲方违反本协议第三条第1款规定，乙方有权向学校反映，要求甲方在7个工作日内下发资助款。
5、如甲方违反本协议第三条第2款规定，乙方有权向学校或教育行政部门反映，要求制止甲方的行为。
第七条 乙方如出现下列情形之一，终止资助 1、自动退学或作退学处理的； 2、违反校纪校规受到处分的； 3、成绩不及格或重修的；
4、家庭经济情况好转，不属于家庭贫困的； 5、被社会结对助学的。
第八条 其他本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商确定。
第九条 本协议一式三份，甲、乙方和保荐人各执一份。具有同等法律效力。 签署：
甲 方：（签字、签章）
乙 方：（签字、签章） 保荐人：（签字、签章）
签署时间： 年 月 日
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