阑尾手术中寻找阑尾的解剖学技巧

浙江临床医学２０１１年８月第ｌ３卷第８期　・８９９・　阑尾手术中寻找阑尾的解剖学技巧　柳　允　急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，大多　需手术治疗。阑尾切除术绝大多数能在较短时间　内顺利完成，但有时由于阑尾找不到而延长手术　时间，有的甚至需２、３ｈ。作者搜集本院２００４年２　月至２００９年２月阑尾手术５８６例资料，统计手术　时间与术中寻找阑尾所用时间，并作分析。报告　如下。　１　临床资料　１．１　一般资料２００４年２月至２００９年２月，本　院收治急性阑尾炎患者６１０例，男４０２例，女２０８　例，年龄７～８２岁，平均３６．２岁。其中单纯性阑尾　炎７８例，化脓性阑尾炎３８０例，坏疽或穿孔性阑尾　炎１４１例，阑尾周围脓肿１０例。手术治疗５８６例，　其中阑尾位置正常４００例、异常１８６例（包括先天　缺如１例，左位阑尾１例）；保守治疗２４例。６１０　例患者均治愈出院。　１．２手术时间手术时间２０～３０ｍｉｎ　６６例（单纯　性阑尾炎５２例，化脓性阑尾炎１４例；阑尾位于右　髂窝内正常位置５９例，位于盆腔内７例），３１～　６０ｒａｉｎ　４５０例（单纯性阑尾炎６例，化脓性阑尾炎　３５８例，坏疽或穿孔性阑尾炎８６例；阑尾位于右髂　窝内正常位置３３１例，阑尾位置异常１０９例），６１～　９０ｍｉｎ　５０例（单纯性阑尾炎４例，化脓性阑尾炎８，　坏疽或穿孔性阑尾炎３８例；阑尾位于右髂窝正常　位置ｌ０例，阑尾位置异常４０例），９１—１２０ｍｉｎ　１８　例（坏疽或穿孔性阑尾炎ｌ７例，阑尾周围脓肿１　例；阑尾位置均不正常），１２１～１５０ｒａｉｎ　２例（先天　阑尾缺如１例，实际病因为小肠异物穿孔，阑尾周　围脓肿１例，阑尾位置均不正常）。手术时问大多　数在１ｈ以内。　作者单位：３１００００杭州笕桥医院　２讨论　阑尾切除术用时差异较大，影响手术时间的　因素很多，如阑尾及腹腔内炎症的轻重，阑尾包裹　与否，患者腹壁肥胖程度，阑尾所在位置，麻醉效　果，以及手术医生经验等。迅速地找到阑尾可缩　短手术时问，减少脏器损伤，且能减轻患者的痛苦　及降低术后并发症的发生。（１）术前定位。一般　术前可根据患者的体征，压痛点及包块处大致定　位；腰大肌试验阳性，提示阑尾炎已形成炎症脓　肿，位置深于盲肠后或腹膜外；闭孔内肌试验阳　性，说明阑尾位置靠近盆腔内。本组病例极大多　数根据术前定位顺利找到阑尾。（２）切口选择。　对典型病例选择右下腹麦氏切口，但对一些症状，　体征不典型，尤其是腹膜炎体征重、范围大者，或　明显肥胖者，选择经右下腹直肌外缘直切口探查，　便于术中灵活应对。本组部分病例选择右下腹直　肌外缘直切口，寻找阑尾比较顺利。（３）掌握正常　解剖。盲肠是寻找阑尾的可靠标志，正常情况下　８０％的人盲肠在右髂窝内，２０％的人盲肠在其它　部位。盲肠的解剖特点一是有三条淡灰色结肠　带，术中可由结肠带至其末端汇合处发现阑尾；二　是盲肠外观呈袋型，有扁而基底宽的肠脂垂，系膜　短，肠壁厚。本组阑尾位置异常者，寻找阑尾均　费时　寻找阑尾应遵循的原则，一是沿盲肠壁上的　结肠带追寻，三条结肠带汇合于盲肠顶端之点即　为阑尾根部；二是沿末段回肠追踪到盲肠，在回肠　与盲肠交界处下方，即是阑尾基底部位；三是沿末　段回肠系膜追寻，该系膜在末段回肠的后侧延伸　成阑尾系膜，找到阑尾系膜，即可找到阑尾¨Ｊ。如　术中见盲肠位置正常，但找不到阑尾，有几种可　能。（１）先天阑尾缺如。文献报道¨　有先天阑尾　・９００・　浙江临床医学２０１１年８月第ｌ３卷第８期　缺如者，但较罕见。阑尾缺如者不应有典型阑尾　炎症状，只有术中反复探查找不到阑尾，以及请示　上级有经验的医师会诊后才能诊断先天阑尾缺　如。本组有１病例最后诊断先天阑尾缺如，发病原　因实际为小肠异物穿孔。（２）腹膜外阑尾。阑尾　于右髂窝内找不到盲肠及阑尾时，应想到先天性　大肠转位异常，或升结肠缩居于右上腹。有时因　横结肠或乙状结肠系膜过长，也可移动到右下腹　而混淆真相。还有阑尾畸形者，阑尾＜１　ｏｍ（过　短），或＞１５ｃｍ（过长），或有双阑尾（重复），应于　术中仔细辨别。　位于盲肠后方腹膜外，需切开盲肠外侧腹膜，将盲　肠向内翻，才能显露阑尾。（３）盲肠壁浆膜下阑　尾。阑尾位于盲肠壁浆膜下方，在盲肠壁上可触　参考文献　ｌ陈孝平编．普通外科医师进修必读．北京：人民卫生出版社，２０００　２５７～２５８．　及一索条状物，切开索条状物表面浆膜，即可显露　阑尾。（４）阑尾已坏疽脱落或自截。由于自截而　残留较小较短部分不易引起临床注意，如在术中　微型骨锚钉在治疗近节指问　关节背侧脱位中的应用　张隽　吴向武夏永法杨友发　关节畸形，功能障碍；（２）检查指间关节的被动活　动和主动活动范围，并与健侧指比较衡量关节损　近侧指问关节在手指的解剖和功能均起着重　要作用，是手部最容易受伤的关节，而关节脱位又　是损伤中最为常见。。Ｂｏｗｍａｎ等将近节指问关节　伤程度；（３）ｘ线摄片示有脱位。　１．２手术方法所用材料Ｍｉｔｅｋ　Ｍｃｒｏ微型骨锚系　脱位分为三型，其中不稳定型需要手术治疗修复，　以维持关节的稳定性　。Ｊ。本科采用微型骨锚钉　统，包括一个锥形锚体（头部带有２个尖突，尾部　连有４—０爱惜康双针缝合线）和与之匹配的钻头　和骨锚植入的手动操作器。经臂丛神经阻滞麻醉　后，在近节指间关节掌侧Ｂｒｕｎｎｅｒ切口进入，ｓ形切　开腱膜，将屈肌腱牵引到一侧后，直视下可见掌板　修复掌板一侧副韧带复合体的方法治疗近节指问　关节不稳定脱位损伤，效果满意。　１　临床资料　１．１　一般资料２００９年１月至２０１０年１月，本　伴随一侧或两侧侧副韧带断裂。关节复位后，根　据掌板一侧副韧带损伤的部位在中节指骨基底部　科收治近节指间关节背侧脱位患者１６例（共ｌ６　指），其中男１２例，女４例，年龄２ｌ～５８岁，平均　３４．５岁；ｌ１例为闭合损伤，５例为开放损伤（２例　合并血管或神经损伤）；扭伤ｌＯ例，工业性外伤６　例；右手示指３指、中指３指、环指２指、小指ｌ指，　左手示指４指、中指３指。ｌ６例均无肌腱损伤，且　不伴有骨折。术前诊断依据：（１）有手指外伤史，　或近节指骨远端掌板起止点两侧４５。角处，用专用　钻头钻孔将锚钉植入器顶部置于预钻孔的涮ｕ，　把锚钉顶人钻孔，锚体部的２个尖突在骨皮质深面　撑开，成伞状固定，拔出植入器，牵拉附着在锚钉　上的缝线，用Ｃ形臂ｘ线机透视确认锚钉固定于　钻孔内。然后用穿过锚尾部小孑Ｌ的４—０爱惜康将　掌板、侧副韧带以双针交叉缝合法重建修复，同时　作者单位：３１３３００浙江省安吉县中医院骨科　根据侧副韧带损伤部普迪斯修复侧副韧带、掌板