胃癌的流行病学现状(全文)

胃癌的流行病学现状（全文）

第一节 流行病学

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO） 附属机构国际癌*研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的2012年全球肿瘤流行病统计数据，在全世界范围内，2012年胃癌新发病例数为951 600例，其发病率继肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌之后，在所有恶性肿瘤中排名第五，男性发病率约为女性的2倍。胃癌的发病情况在全世界不同地区之间存在较大差异，其中，约70%的胃癌病例发生于发展中国家（约677000例），发病率较高的地区包括东亚（日本、中国、朝鲜等）、中欧、东欧以及南美等。

根据中国国家癌*中心*新统计数据，我国胃癌的发病率为31.28/10万人，位列所有肿瘤发病率的第2位，其中男性为42.93/10万人，女性为19.03/10万人，男性发病率约为女性的2倍。胃癌的死亡率为22.04/10万人，在所有恶性肿瘤中排名第3位，其中男性为29.67/10万人，女性为14.02/10万人。我国胃癌发病率和死亡率同样存在明显的地区差异，从西北黄土高原向东至东北辽东半岛，沿海南下胶东半岛至江、浙、闽地区为高发区，而广东、广西等省的发病率很低。高低发病区的胃癌发病率相差17.1倍，病死率相差21.5倍。高发病区青海、宁夏、甘肃的胃癌病死率均超过35/10万人，是全国胃癌平均病死率的1.5倍。另外，我国胃癌的发生具有种族差异性，回族、藏族人群的胃癌发病率明显高于汉族人群，可能与两者生活、饮食习惯差异有关。胃癌发病率的地区差异还与遗传、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染等因素有关。Hp是一种生长在胃黏膜表面与黏膜层之间的微需氧菌。大量研究显示，人群Hp感染率与胃癌死亡率呈正相关。在我国胃癌高发区，成人Hp感染率在60%以上，高于胃癌低发区成人感染率（13%～30%），WHO已将其列为Ⅰ类致癌原，并明确为胃癌的危险因素。

我国胃癌居高不下的发病率及致死率已成为人们健康的严重威胁。已有大量研究发现，胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌预后良好，5年生存率可达84%～99%；而进展期胃癌即使接受外科手术治*，5年生存率仍低于30%。因此，胃癌的早期诊断是决定患者预后的关键。目前，日本及韩国早期胃癌检出病例占全部胃癌的70%，而中国和西方国家的早期胃癌检出病例只占胃癌的5%～20%。因此，我们在早期胃癌检出率方面还有很大的提升空间。如何提高早期胃癌检出率及生存率成为医学领域亟待解决的问题。

首先，对胃癌高危人群进行早期筛查及早诊、早治具有重要意义。目前胃癌常用筛查方法主要包括血清学、胃液、粪便及内镜检查等。其中，内镜检查及内镜下黏膜组织活检，可明显提高早期胃癌的诊断准确率，也是胃癌诊断的金标准，尤其染色内镜和放大内镜、超声内镜、激光共聚焦显微内镜、荧光内镜和胶囊内镜的发展应用，明显提高了早期胃癌的诊断准确率。同时，随着内镜技术的不断发展，早期胃癌的治*也从传统开腹手术转化为内镜下的各种微创手术。2010年第3版日本胃癌诊治指南推荐内镜下切除作为符合相关绝对适应证的早期胃癌的标准手术治*方法。目前，早期胃癌内镜下切除方法主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），二者对早期胃癌均具有很高的手术切除率和较低的复发率。研究报道显示，早期胃癌患者行内镜下切除治*，术后5年总体生存率可达84%～97%，其长期疗效与外科手术相当。由于EMR及ESD不伴淋巴结清扫术，因此，严格掌握早期胃癌内镜治*适应证对患者预后意义重大。除内镜下治*外，各种外科微创手术也在迅速发展，如前哨淋巴结导航手术、腹腔镜手术治*等。腹腔镜手术与传统开腹手术治*相比创伤小，与内镜治*相比适应证更为广泛，因此在临床中得到广泛应用。而将腹腔镜手术与内镜下治*二者相结合的治*方式将会是未来早期胃癌治*的方向之一。

总之，胃癌已经成为一种严重影响现代人们生活质量的重大疾病，胃癌的早期诊断、早期治*对改善胃癌患者的预后至关重要。内镜检查在早期胃癌诊断中扮演着重要角色，微

创治*方法是目前早期胃癌的*选治*方法，ESD和EMR已被大多数学者所接受。未来随着技术和设备的发展，我们将看到越来越多内镜下治*和手术治*相结合应用于早期胃癌的临床治*案例。

第二节 胃癌发生的危险因素

胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段的发展过程。胃癌的发生涉及环境、感染和遗传等多种因素。

遗传因素在胃癌发生中起重要作用，近年来的分子生物学研究表明，在胃癌发生发展过程中经历了一系列遗传学改变，涉及癌基因（K-ras、C-met、EGFR、C-erbB-2）、抑癌基因（p53、APC、Rb）、细胞凋亡基因、DNA微卫星不稳定、染色体缺失等改变。胃黏膜上皮癌变是一个渐进的过程，常经历多年持续的癌前变化，其中不同的基因在胃癌发展的不同阶段发挥重要的作用。此外，1%～3%的胃癌属于遗传性胃癌易感综合征，其中*常见的是遗传性弥散型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC）。

环境因素中地域和饮食因素（长期进食腌制、高盐食品）可导致胃内致癌物质生成增多及胃黏膜屏障破坏，致癌物质长期作用于胃黏膜组织导致癌变。

感染因素中Hp是公认的引起胃癌发生的重要因素之一，近年来EB病毒（epsteinbarr virus，EBV）感染也受到较多学者关注，认为其在胃癌发生中起一定作用。

一、遗传因素

约10%的胃癌呈现家族聚集倾向，患者的一级亲属发病率高于人群2～4倍，这不仅

提示胃癌与家族成员共有的环境因素有关，更与遗传因素关系密切。1%～3%的胃癌属遗传性胃癌易感综合征，包括HDGC、Ⅱ型遗传性非息肉性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）、家族型腺瘤样息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），幼年性息肉病综合征（juvenile polyposis syndrome，JPS）以及Peutz-Jeghers综合征（peutz-jeghers syndrome，PJS）。

1.HDGC HDGC是一种常染色体显性遗传的综合征，特点是发病年龄低，平均发病年龄为38～40岁，发生的胃癌为低分化程度的弥散型印戒细胞癌。25%～30%HDGC家族成员有位于第16号染色体q22.1的CDH1基因突变，该基因编码蛋白为E-cadherin。E-cadherin是一种介导细胞黏附的钙依赖性跨膜糖蛋白，主要分布于上皮组织，该蛋白功能的缺失可导致细胞黏附性和细胞增生信号通路受损。研究显示CDH1基因突变携带者一生中胃癌的发生率男性为67%，女性为83%；而女性一生中小叶乳腺癌发生率为60%。

2.Ⅱ型HNPCC HNPCC又称Lynch综合征，也是一种常染色体显性遗传的家族性肿瘤综合征，主要与一系列错配修复基因（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）以及EPCAM基因突变有关，其平均诊断年龄约45岁。Ⅰ型HNPCC仅发生结直肠癌，而Ⅱ型HNPCC则会出现高发肠外恶性肿瘤，胃癌是仅次于子宫内膜癌的第二常见肠外恶性肿瘤。据报道，Ⅱ型HNPCC患者胃癌的发生率为11%～19%。

3.其他遗传性综合征 其他结直肠癌相关遗传性疾病也常伴发胃癌，包括FAP、PJS及JPS。研究报道FAP、PJS和JPS患者胃癌发生率分别为1%、29%和21%。

二、环境因素

胃癌的发病有明显的地域差异，在世界范围内，东亚国家（日本、韩国、中国）高发，

日本发病率*高，美国则很低；在我国西北和东部沿海地区高发。第*代到美国的日本移民胃癌发病率与本土居民相当，第二代有明显下降，第三代胃癌的发病率与当地美国居民相当，表明环境因素在胃癌的发生中起重要作用。此外，居住在地质、水质含有害物质地区的居民胃癌发病率高，如火山岩地带、高泥潭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染地区等，其可能直接或间接通过饮食途径参与胃癌的发生。

1.腌制、高盐食品 经常食用腌制食品及过多摄入食盐增加胃癌发生的危险性。长期食用硝酸盐含量较高的腌制食品，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐后与胺结合生成致癌物亚硝胺；萎缩性胃炎、胃大部切除、恶性贫血等胃酸分泌减少的情况有利于胃内细菌生长，进而促进硝酸盐还原成亚硝酸盐等致癌物质，长期作用于胃黏膜组织导致癌变；高盐饮食也被多数学者认为作用于“慢性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生”的癌变起始阶段，其作用机制可能是高盐饮食破坏胃黏膜屏障，使致癌物与胃黏膜直接接触，增强其致癌作用，高盐饮食还可增加Hp感染的风险，研究显示高盐饮食还在Hp感染的促癌机制中发挥协同作用。

2.新鲜蔬菜与水果摄入缺乏 大量流行病学调查资料显示，多吃新鲜蔬菜和水果有助于降低胃癌的发生。蔬菜和水果含有丰富的类胡萝卜素、维生素C、叶酸和植物素成分，但其中哪些成分在预防胃癌的发生中起着关键作用及其机制尚未明确。较多学者认为维生素C是其中起着*重要作用的成分之一，饮食中的高维生素C摄入或服用维生素C补充剂都有利于降低胃癌发病风险。维生素C在人体内发挥着抗氧化的功能，能消灭胃内产生的活性氧物质，还能抑制胃内亚硝基化合物的产生。维生素C与Hp感染的关系目前正在研究中，一些已报道的文献认为高剂量的维生素C能有效降低Hp感染发生率。

3.吸烟 吸烟与多种肿瘤发生有关，吸烟者较非吸烟者胃癌发病风险升高1.5～3.0倍，与近端胃癌尤其是胃、食管连接处肿瘤的发生关系密切。

三、感染因素

1.Hp感染 Hp感染是引发胃癌的主要因素之一。Hp感染与胃癌具有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染发生率高；Hp抗体阳性人群胃癌的发病率高于阴性人群。一项包含1228例胃癌患者的荟萃分析显示，Hp抗体阳性者胃癌发生率至少高于阴性者6倍。**Hp可以降低胃癌发病风险，提示其在胃癌防治中起重要作用。1994年IARC将Hp感染定为人类胃癌的Ⅰ类致癌原。

Hp感染的致癌机制复杂，多数学者认为Hp感染主要作用于“慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生”的癌变起始阶段，具有启动因子作用。Hp致癌可能的机制是：①Hp感染后产生氨，可中和胃酸以利于胃内促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺的细菌的生长；②Hp感染后产生的代谢产物包括一些酶和毒素，如细胞毒素相关基因A蛋白、空泡毒素基因A蛋白等，可直接损伤胃黏膜；③Hp感染引起的炎性反应导致胃黏膜上皮细胞过度增生，形成高活性氧和活性氮的微环境，引起DNA损伤和诱发体细胞突变；④Hp引起遗传和表观遗传的改变，导致胃黏膜上皮细胞的遗传不稳定性，具体机制包括诱导多个CpG岛甲基化（尤其是编码肿瘤抑制因子如E-cadherin的区域）、刺激胞苷脱氨酶产生、诱导DNA双链断裂以及改变microRNA的表达等，从而增加遗传不稳定性。

我国2012年《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，**Hp可预防胃癌，**的*佳时机是胃黏膜萎缩、肠上皮化生发生前。同年马斯特里赫特Ⅳ/佛罗伦萨共识会议同样指出，有强力证据表明**Hp可降低胃癌发生风险，胃癌高发社区应进行Hp的筛查和治*。2014年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识意见》指出，**Hp可降低胃癌发生风险，其风险降低程度取决于**治*时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。**治*时未发生胃黏膜萎缩者，**Hp后几乎可以完全预防肠型胃癌的发生；对已有胃黏膜萎缩者则预防效果降低或明显降低。也就是说，**Hp作为降低胃癌发生风险的一级预防措施并不能消除已有胃黏膜萎缩或

肠上皮化生者的胃癌发生风险，这些患者需要进行二级预防，即随访和处理。

2.EBV感染 EBV感染见于9%胃癌细胞中，EBV与未分化胃癌尤其是淋巴上皮样癌关系密切，其淋巴转移率低。多数学者认为EBV感染促进胃癌的机制为导致肿瘤相关基因启动子区域的DNA异常甲基化，从而下调相关基因表达。EBV相关胃癌预后较好，这可能有赖于人体感染EBV后的免疫反应，其机制尚不明确。