普通肝素联合低分子肝素在重症肺炎合并急性肺栓塞中的临床应用

普通肝素联合低分子肝素在重症肺炎合并急性肺栓塞中的临床应用

作者：伦艳荣

来源：《医学信息》2014年第09期

摘要：目的 比较普通肝素联合低分子肝素和单一应用低分子肝素在重症肺炎合并急性肺栓塞中的疗效。方法 选择56例重症肺炎合并急性肺栓塞患者，根据抗凝的不同，将其分为普通肝素联合低分子肝素组（联合组）和单一应用低分子肝素组（单一组），比较两组患者治疗前后各项指标的变化及不良反应。结果 联合组各项指标均比单一组有明显改善，活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，与单一组比较，其差异有统计学意义（P0.05）。结论 首先给予普通肝素持续静脉泵入维持抗凝治疗，可显著降低病死率，增加治愈、好转率，较之单一应用低分子肝素有更好的疗效。

关键词：联合抗凝；重症肺炎；肺栓塞；应用研究

重症肺炎是临床常见病、多发病，且病情危重，病死率较高，而合并肺栓塞更加重患者的病情。患者往往表现为高热、胸闷、呼吸困难，病情极其危重，若不及时采取有效的治疗措施，患者的生命安全将直接受到威胁。我们在临床实践中抢救成功了很多患者，亦总结了许多经验教训，特汇总如下。 1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2011年1月～2013年11月的重症肺炎合并肺栓塞的病例56例，其中，男30例，女26例，年龄50～72岁，全部病例均通过螺旋CT肺动脉造影

（SCTPA）确诊为重症肺炎合并肺栓塞，同时排除凝血功能障碍、严重高血压及出血等疾患，根据急性期抗凝治疗的不同，将患者分为普通肝素联合低分子肝素组（联合组28例）和低分子肝素组（单一组28例）。联合组平均年龄（50±8）岁，其中男16例，女12例，单一组平均年龄（52±9）岁，其中男14例，女14例，两组间年龄和性别构成无统计学差异。 1.2方法 联合组：给予肝素800～1000u/h持续静脉泵入维持抗凝，用药期间监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。根据APTT调整肝素剂量，使APTT稳定于正常值的1.5～2.5倍，应用7～10d换低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次。单一组：给予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，连续应用7～10d，不用肝素维持抗凝。

1.3观察指标 内容包括：①治疗前和治疗后第10d患者症状体征变化。②治疗前、治疗后第10d D-二聚体、血气分析变化。③观察并记录不良反应。

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1.4疗效判断标准： ①治愈：呼吸困难等症状基本消失。②显效：呼吸困难等症状明显减轻。③好转：呼吸困难等症状较前减轻。④无效：呼吸困难等症状无明显变化。⑤恶化：呼吸困难等症状加重。⑥死亡。⑦将治愈、显效、好转3者合并计为有效。

1.5统计学方法 采用SPSS软件包进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P 2 结果

2.1疗效 联合组治愈 19例，显效5 例，好转 2例，无效1 例，死亡 1例，治愈率、有效率、病死率分别为68 % 、93 % 、4%；单一组治愈16 例，显效5 例，好转3 例，无效2 例，死亡2例。治愈率、有效率、病死率分别为57 %、86%、7%，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后FIB、APTT变化情况比较见表2。两组治疗前后比较均有 差异，而联合组对FIB、APTT的影响很大，其前后比较有统计学意义（P 注：* P0.05。

2.3 血气分析 治疗后两组患者动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压均较治疗前改善，D-二聚体定量不同程度降低，两组间PO2、D-二聚体比较差异有统计学意义（P 注：* P

2.4 不良反应 联合组未发现明显的不良反应。单一组发现1例严重的皮下血肿。 3 讨论

急性肺栓塞是指各种内源性或外源性的栓子导致肺动脉主干或分支出血堵塞、引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率仅次于冠心病及高血压，病死率仅次于肿瘤及心肌梗死[1，2]。也有学者根据是否伴有血流动力学障碍或心肌损伤以及右心室功能障碍分为高危、中危、低危三组[3]。重症肺炎往往合并急性肺栓塞，且很容易误诊，漏掉肺栓塞的诊断。临床往往表现为高热、胸闷及呼吸困难，病情极为凶险，若不及时采取有效的治疗措施，患者的病死率相当高。我们在临床中抢救成功了许多这样的患者。患者一般发病比较急，入院时伴随重症肺部感染症状，给予积极抗感染、增加营养及对症处理的同时，通过螺旋CT肺动脉造影确诊为急性肺栓塞者，首先给予尿激酶进行溶栓，之后监测凝血指标，给予肝素持续静脉泵入维持抗凝，期间监测APTT，并根据APTT结果，调整肝素剂量，患者并未出现出血等不良反应，相反，患者病情逐步趋于稳定。我们在临床中发现，合并急性肺栓塞的重症肺炎患者，首先给予普通肝素持续抗凝5～10d，然后过渡到低分子肝素皮下注射抗凝，比单纯应用低分子肝素效果明显，患者的症状明显好转，治疗效果更好。回访患者发现，治愈率均较高。这也增

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加了我们的信心。国外回顾性研究显示大多数非高危APTE患者仅接受了序贯抗凝治疗[4]。Fasullo等比较了次大面积APTE患者溶栓和单纯抗凝治疗的疗效和预后，发现溶栓组不良事件的发生率明显低于抗凝组，右室功能恢复的也更显著[5]。我们在临床中严密观察患者反应，及时监测凝血指标，及时调整肝素用量，不会出现出血的副反应。实际临床中，我们没有发现一例出血的患者。相反，应用低分子肝素皮下注射的一位老年男性患者，却出现了下肢较大的皮下血肿。这就是我们临床中总结的结果。考察最近几年的文献，大部分是认为低分子肝素和普通肝素抗凝作用相当，还认为普通肝素出血发病率高，而我们实际应用中并不是这样。其唯一的缺点，因为是持续抗凝，需要24h输液，因此患者的耐受性差，我们往往征得患者的同意和理解，再进行深静脉置管输液，24h维持肝素泵入，给患者的生活带来不便。但是与这么好的疗效相比，我们仍然经常采用该方法。而且这个方法完全可以推广应用，在所有需要抗凝的患者中，除外抗凝应用的禁忌后，均可以采用该方案。其优点是患者病情很快得到缓解，缩短治疗时间，减少住院费用，为患者平安度过危险期赢得了时间。本研究表明联合组患者治疗后，动脉血氧分压增加，APTT延长，前后对比差异有统计学意义；纤维蛋白原、D-二聚体下降，前后对比差异有统计学意义；单一组患者治疗后，动脉血氧分压增加，前后对比差异有统计学意义，APTT变化不大，差异无统计学意义，纤维蛋白原、D-二聚体下降，前后对比差异有统计学意义；出血不良反应，反而是普通肝素组更安全。因此，肝素维持抗凝治疗重症肺炎合并急性肺栓塞的疗效是肯定的。只要严格遵守普通肝素的治疗原则，严密监测APTT，该治疗方案有很好的疗效和安全性，我们完全可以推广应用。 参考文献：

[1]黄岚，武晓静.急性肺栓塞诊治的规范化.中华心血管病杂志，2011，39（10）：883-885. [2]王妍，程兆忠.急性肺栓塞67例临床分析.青岛大学医学院学报，2012，48（1）：48-51. [3]米玉红.如何在实践中理解及运用肺栓塞指南中危肺动脉血栓栓塞症患者的溶栓治疗.国际呼吸杂志，2011，31（21）：1667-1670.编辑/许言