XXX中心卫生院

临床护理质量评价指标实施方法

为贯彻落实《广东省医院临床护理质量管理与控制指标》，根据茂名市卫生和计划生育局转发《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版，修定版）》的通知（茂卫函［2015］219号）的要求，结合我院的护理工作实际情况，制定本院的临床护理指标实施办法：

一、 明确临床护理质量评价指标的意义

1、临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果 。

2、让护士归位，管理病人，立足患者需要，客观、准确地反映临床护理质量水平。

3、实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 4、 质量指标的监测与控制过程是全程质量的管理过程，也是科室质量组织和管理完善提高的过程。 二、取消传统模式，制定新指标

1、根据《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版，修定版）》的通知的要求，从今年9月份起，我院护理部进行护理质量控制改革，取消实行多年每月由护理部组织的科室互相检查的模式，改为采用针对护理结局的护理评价指标直接反映护理效果，建立各科质量级控制网络，开展二级护理查房进行病区质量控制。 2、按照《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版，

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修定版）》中的内容，制定适合我院护理工作使用的护理工作质量、临床护理质量、专科护理质量指标和各项质量指标监测数据收集表。 三、用数据说话，建立质量指标监测的真实数据

1、首先全院护士要知晓建立质量指标和登记报告对护理质量改善的意义，明确收集数据是每个护士的责任，根据指标名称内容，对每天发现或发生事件进行登记报告。

2、护士长形成查房中要善于对护理异常事件的洞察，认识存在问题对护理工作的影响，做好收集，按月汇总数据，上报护理部。 3、如果连数据都不可信，后面的分析就无意义，所以建立非惩罚性护理不良事件报告制度，使全体护士积极参与，无负担，无压力，避免隐瞒事实不报的发生，是保证数据真实性的基础。

三、分析原因，调整完善护理工作流程和制度，评估改进效果 1、护士长每月统计监测数据，对发生的护理异常事件运用人、物、法、环即危险源辨识（1）物的不安全状态（2）人的不安全行动（3）作业环境的缺陷（4）安全健康管理的缺陷这四方面进行原因分析，找出错误的主要原因是于人还是于系统问题。

2、根据已找出的不安全因素，分析结果，主要原因属于个人非正常行为的（如思想问题、素质问题、能力问题等）针对人采取措施；主要原因属于系统问题的（如制度的完善、流程的合理、环境设备和培训规范方面），则设计防御错误的机制，改进我们的系统。 3、加强整改措施的有效落实，各科护士长要科内对敏感指标进行跟踪，月与月对比，季与季对比，更好评估改进效果。避免低效率的解决问题方式，发现的问题长期不能解决，低水平重复。

4、护理部每季度在召开的护士长例会上，对全院上一季度的护

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理质量安全进行分析，落实改进措施，对全院的敏感指标进行跟踪，月与月对比，季与季对比，评估改进效果。

开展临床护理质量指标监测，是加强护理质量管理与控制的新观念，模式的打破和观念转变，需要一个适应过程和逐步完善，但目标不变，就是为了持续改进护理质量，让我们一起努力。

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