原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症论文

・８０１・．临床研究．原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症张晓君周敏张军姜新春张昕辉【摘要】目的分析原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效。方法在保持脾脏原位状态下紧贴脾脏离断脾周韧带及胃短血管，最后离断脾蒂。在贲门周围血管离断时采用紧贴胃和食管的选择性血管离断术式，保留迷走神经前后干。结果手术治疗６３例门静脉高压症患者，术前自由门静脉压力为（３８±４）ｃｍＨ：Ｏ，术后降至（２８±４）ｃｍＨ：Ｏ。平均手术时间为（２３２±１５）ｍｉｎ，平均手术出血量为（５３０±３７）ｍｌ，无手术死亡，术后近期无胰漏、胃排空障碍及门静脉血栓形成等并发症。随访１２～３６个月．无再出血及肝昏迷患者。术后６个月内发生门静脉血栓４例。结论采用三贴近法进行原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术操作简单，术后能有效降低门静脉压力。【关键词】ＯｒｔｈｏｔｏｐｉｃＺｈａｎｇ高血压，门静脉；脾切除术；选择性贲门周围血管离断术ａｎｄｓｅｌｅｃｔｉｖｅｏｅｒｉｃａｒｄｉａｉｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＨｅｐａｔｉｃ・Ｂｉｌｉａｒｙ—ｓｐｅｌｅｎｅｃｔｏｍｙＸｉａｏｊｕｎ，ＺｈｏｕＭｉｎ，ＺｈａｎｇＪｕｎ，ＪｉａｎｇＸｉｎｃｈｕｎ，ＺｈａｎｇＸｉｎｈｕｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰａｎｃｒｅａｔｉｃ．ＳｐｌｅｎｉｃＳｕｒｇｅｒｙ．ＸｕｚｈｏｕＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｕｚｈｏｕ２２１００９，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｎｇＸｉｎｈｕｉ，Ｅ・ｍａｉｌ：ｚｈａｏｍｅｎｇｘｉｌ９６３３５＠２００８．ｓｉｎａ．ｃｏｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ｔｒｅａｔｍｅｎｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｖａｌｕａｔｅｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙａｎｄｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｍｏｄｉｆｉｅｄａｎｔｅｒｉｏｒａｐｐｒｏａｃｈｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｃｌｕｄｅｓｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｅｒｉ－ｓｐｌｅｎｉｃｖｅｓｓｅｌｓａｎｄｌｉｇｍｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅｄｉｖｉｓｉｏｎｏｆｓｈｏｒｔｇａｓｔｒｉｃｖｅｓｓｅｌｓ．Ｄｕｒｉｎｇｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．ｔｈｅｄｅｓｓｅｃｔｉｏｎｐａｎｅｌｗａｓｃｌｏｓｅｔｏｔｈｅｅｓｏｐｈａｇｕｓａｎｄｔｈｅｓｔｏｍａｃｈ，ｌｅａｖｉｎｇｉｎｔａｃｔｂｏｔｈｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｖａｇｕｓｔｒｕｎｋｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ６３ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｉｓｍｏｄｉｆｉｅｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｆｒｅｅｐｏｒｔａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｄｅｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍ（３８±４）ｃｍＨ２Ｏｔｏ（２８±４）ｃｍＨ２Ｏ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｗａｓ（５３０±３７）ｍ１．Ｔｈｅｒｅ３６ｍｏｎｔｈｓＩｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓｗａｓｎｏｍｏｒｔａｌｉｔｙ。ｎｏｒｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｇａｓｔｒｉｃｐａｒａｌｙｓｉｓａｎｄｐｏｒｔａｌｗａｓｎｏｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｂｙ１２—ｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇ．ｍｏｎｔｈｓ．ｂｌｅｅｄｉｎｇｆｏｌｌｏｗ・ｕｐ，ｔｈｅｒｅｐｏｒｔＭｖｅｎｏｕｓｐａｎｃｒｅａｔｉｃｗｅｒｅｌｅａｋａｇｅ，ｈｅｐａｔｉｃｉｎ４ｃａｓｅｓｃｏｍａａｔａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｔｈｒｏｍｂｏｓｅｓｄｅｔｅｃｔｅｄｔｈｅｓｉｘｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＴｈｉｓｍｏｄｉｆｉｅｄｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｐｌｕｓｓｅｌｅｃｔｉｖｅｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｃａｒｒｉｅｓｌｅｓｓａｎｄｉｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｏｒｔａｌ；Ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ既往主要采用传统的贲门周围血管离断术来对ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｆｉｚａｔｉｏｎ门静脉高压症患者进行外科手术治疗。虽然该术式简单快捷，即刻止血效果确切．但患者术后自由门静脉压力（ｆｒｅｅ一、一般资料资料与方法ｐｒｅｓｓｕｅｒ，ＦＰＰ）下降不明显，甚至反而升高，从而导致复发再出血率较高。本研究对ｐｏｒｔａｌ选择２０１１年８月至２０１４年８月在江苏省徐州市中心医院手术治疗的门静脉高压症患者共６３例，其中男４７例，女１６例；年龄为３１～６３例门静脉高压症患者进行外科手术治疗，采用改良的原位脾切除联合选择性责门周围血管离断术，取得了良好效果，现报道如下。６５岁。所有患者均诊断为门静脉高压症、肝炎后肝硬化，伴有不同程度地脾大及脾功能亢进。既往有上消化道出血病史者４２例。术前根据ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３１Ｘ．２０１６．１０．００１作者单位：２２１００９江苏省，徐州市中心医院（南京中医药大学徐州巾西医结合临床医学院）肝胆胰脾外科通信作者：张听辉，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈａｏｍｅｎｇｘｉｌ９６３３５＠２００８．ｓｉｎａ．ｃｏｎＣｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ标准对患者肝功能进行评估．其中ＣｈｉｌｄＡ级为４８例，ＣｈｉｌｄＢ级为１５例。术前评估时所有患者均进行腹部增强ＣＴ、门静脉三维成万方数据・８０２・像及胃镜检查，其中食管胃底静脉重度曲张者４２例，中度曲张者２ｌ例。二、手术方法１．原位脾脏切除术：取中上腹正中切口进腹。经胃网膜右静脉插管至门静脉主干．分别于切脾前、切脾后及断流术后采用玻璃水柱法测量ＦＦＰ。进腹后打开胃结肠韧带，于胰腺上缘用７号线双重结扎脾动脉，沿胃大弯向左侧切开胃脾韧带直至全部离断脾上极胃短血管。于脾门处由前向后逐层锐性解剖出脾动脉、脾静脉主干及各主要分支，分别予以结扎切断。再游离脾脏下极，结扎切断下极侧支循环及脾结肠韧带ｍ］。２．选择性贲门周围血管离断术：保留迷走神经，从食管左侧向右上方剪开食管前浆膜至膈肌处，分离并提起迷走神经前干，切断其发向贲门及食管下段的各分支。紧贴食管和胃，离断食管下段（８～１０ｃｍ）及近端胃周围的壁外穿通支静脉血管［３］，保留食管和胃外代偿性扩张的食管旁静脉和胃冠状静脉。３．术后处理：术后早期予以禁食、胃肠减压，并加强营养支持及保肝治疗。根据患者腹水的情况和血浆蛋白水平给予白蛋白和利尿剂。注意监测外周血小板升幅，防治门静脉血栓形成。三、统计学分析应用ＳＰＳＳ统计软件包（１９．０）处理数据，计量资料以元±５表示，采用配对ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。结果本组６３例门静脉高压症患者的平均手术时间为（２３２４－１５）ｍｉｎ，术中平均出血量为（５３０±３７）ｍｌ。术中出血多来自脾脏切除时，而在贲门周围血管离断操作时失血量则不多。术前ＦＦＰ为（３８±４）ｅｍｉｌ，Ｏ。术后ＦＦＰ降至（２８±４）ｅｍｉｌ，Ｏ，差异有统计学意义，Ｐ＜０．０５。围手术期患者机体生理状况保持稳定（表１）。无手术死亡患者，术后近期无胰漏、胃排空障碍、肝性脑病及门静脉血栓形成等并发症发生。术后发生左侧胸腔积液５例，予胸腔穿刺抽液对症处理。分别于术前、术后４周、３、６个月对患者进行彩超复查（图ｌ，２），术后６个月内发现门静脉血栓４例。予抗凝和溶栓等对症处理。在所有６３例随访患者中．随访期间无１例发生上消化道再出血。万方数据表１６３例门静脉高压症患者断流手术前后ＦＰＰ及生化指标的变化（面±ｓ）注：ＦＦＰ为自由门静脉压力．１ＮＲ为国际标准化比值图１患者术前门静脉彩超显示：门静脉内径为１．８Ｃｎｌ图２患者术后６个月门静脉彩超显示：门静脉内径为１．４（！－１１１．末见ＪＯＬ栓讨论门静脉高压症伴肝硬化患者由于合并脾周围炎，巨脾常与周围组织广泛粘连。而且局部侧支循环非常丰富，强行搬脾容易导致脾蒂或脾周血管撕裂造成大出血。脾蒂的大束结扎也容易损伤胰尾，造成术后胰漏。此外，远离脾脏的分离将破坏业已形成的脾肾分流交通支．在脾切除时如果损伤这些侧支循环，必然导致术后门静脉压力下降不明显。因此，我们采用原位脾切除术，在脾窝内原位状态下离断胃短血管和脾门血管。该术式的优点是：（１）原位紧贴脾脏游离可以避免损伤并保护已经形成的侧支循环；（２）处理脾蒂时逐一结扎血管，分支离断二级脾蒂，效果可靠，避免损伤胰尾。目前针对门静脉高压症患者的外科手术治疗主要采用断流术式。近年来杨镇［４‘５］在传统断流术基础上，根据胃底贲门区解剖生理特点，阐述了选择性贲门周围血管离断术的解剖基础及理论依据。他提・８０３・出，在断流术中应保留胃冠状静脉和食管旁静脉主干的完整性，从而保证部分门静脉血液经胃冠状静脉、食管旁静脉、（半）奇静脉向体循环系统的分流。而传统理论认为，应对包括“高位食管支”和“异位高位食管支”在内的胃底食管周围侧支循环采取彻底离断的原则。该术式虽然能达到有效止血的目的，但却使业已形成的自然分流被破坏。而门奇静脉间的自然分流是机体针对肝硬化病理进程的代偿，是符合且有利于患者病理生理状态的。如果完全彻底阻断，术后过高的门静脉压力容易促进新的静脉曲张再形成，造成术后的复发再出血［６］。我们认为，在手术过程中应采取贴近脾、贴近胃和贴近食管下段的三贴近分离法，该术式可以有效地保护代偿性的自然分流，在有效止血的同时避免术后门静脉压力的升高。从而形成术后的“大断流、小分流”脾静脉近端湍流形成．门静脉血栓形成是断流术后最为常见的手术并发症之一。因此，术后进行早期防治极为重要。我科在断流术后给予患者常规静脉点滴低分子右旋糖酐，并尽量避免使用止血药物。当外周血小板计数超过８００×１０９／Ｌ时．患者开始服用小剂量阿司匹林，并定期复查门静脉彩超。综上所述，采用原位脾脏切除术式，并在术中注意保留代偿性扩张的食管旁静脉和胃冠状静脉．可以合理有效地简化术式，并明显降低门静脉高压症患者的ＦＰＰ，术后复发再出血等并发症也明显降低，同时不增加肝性脑病的发生率。参考文献［１］孙文兵，张珂，张效东，等．原位脾切除术２５６例体会［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００３，９（１０）：６０２－６０４．［２］王超峰，仵有学，安东均．原位脾切除术［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００７，１３（５）：３４２．３４３．［３］杨镇．选择性贲门周围血管离断术手术技巧［Ｊ］．消化外科，２００６，５（３）：１６２—１６３．状态。谢敏等［７］也认为，在贲门周围血管离断术中应注意保护食管旁门奇交通支静脉，仅需离断交通支静脉进入胃底和食管下段的穿支静脉。这样既能有效对食管下段黏膜下曲张静脉团减压，又能保留机体自发的分流通道。如果离断了食管旁交通支静脉，将会人为中断自发形成的门腔静脉分流，从而抵消了脾脏切除和胃冠状静脉主干离断带来的门静脉降压效果，导致术后门静脉压力降低不明显甚至升高。此外．由于脾切断流术后外周血小板升高。加之［４］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的应用解剖［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００５，２５（１１）：７０２－７０４．［５］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的手术步骤和技术要点［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６（５）：３８２－３８４．［６］花荣，吴志勇，孙勇伟，等．断流术中门静脉压力变化及术后再出血的临床研究［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００７，２２（３）：１９４．１９６．［７］谢敏，黄晶，潘一明，等．断流术中保留门体交通支的临床意义［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００６，２１（１０）：６８９－６９１．（收稿日期：２０１５．１１－２９）（本文编辑：王黛）．读者・作者・编者．２０１６年本刊可直接用缩写的常用词汇ＣＥＡ：癌胚抗原ＣＴ：计算机断层扫描ＭＲＩ：核磁共振成像ＭＲＣＰ：磁共振胰胆管造影ＷＢＣ：白细胞计数ＲＢＣ：红细胞计数ＰＬＴ：血小板计数ＡＬＴ：丙氨酸氨基转移酶ＡＳＴ：天冬氨酸氨基转移酶ＲＣＴ：随机对照试验ＲＴ．ＰＣＲ：逆转录．聚合酶链反应ＥＬＩＳＡ：酶联免疫吸附测定ＲＯＣ曲线：接受者操作特征曲线ＡＵＣ：曲线下面积ＩＣＵ：重症监护病房ＨＥ：苏木素．伊红ＥＳＲ：红细胞沉降率Ｈｂ：血红蛋白ＢＭＩ：体质量指数ＨＢＶ：乙型肝炎病毒ＨＣＶ：丙型肝炎病毒ＣＲＰ：Ｃ．反应蛋白ＰａＯ，：动脉血氧分压ＰａＣＯ，：动脉血二氧化碳分压ＥＲＣＰ：内镜逆行胰胆管造影ＰＴＣＤ：经皮经肝胆道引流ＥＵＳ：内镜超声万方数据