快速康复外科模式在老年结直肠癌患者手术中的应用

・　１４・　中国公共卫生２０１５年９月第３１卷　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｓｅｐ　２０１５　Ｖｏ１．３１　快速康复外科模式在老年结直肠癌患者　手术中的应用　生娣，杨娜　摘要：目的探讨快速康复外科模式在老年结直肠癌患者手术中的有效性及安全性。方法将纳入组的７８例　老年结直肠癌患者，用随机数字表法分为快速康复组（试验组，ｎ一３９）和常规方法组（对照组，ｎ一３９）并分别进行治疗　且观察两组患者术后经口进食、首次排气、排便、住院日及术后并发症等指标。结果试验组患者在经口进食时间、首　次排气及排便时间较对照组患者均明显缩短（Ｐ＜Ｏ．０５），平均住院日明显减少（Ｐ＜Ｏ．０５），静脉血栓及肺部感染的发　生率降低（Ｐ＜Ｏ．０５），余术后并发症组间差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。结论快速康复外科模式应用于老年结直肠　癌患者手术中安全有效，值得临床推广应用。　关键词：快速康复外科；老年患者；结直肠癌　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆａｓｔ——ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　７８　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　２　ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３９，ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ）ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３９，ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）．Ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｄｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ。ｈｏｓｐｉ—　ｔａｌ　ｓｔａｙｓ　ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｄｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ。ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙｓ　ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕＰ（Ｐ＜Ｏ．０５），Ｍａｊｏｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｌｕｎｇ　ｉｎｆｅｃ—　ｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｗｏｒｔｈｙ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ；ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　快速康复外科模式将外科、麻醉、护理等学科的研究证据　结合的一种新理念，是采取优化的临床措施，注重减少创伤应　激、促进机体器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院　日的临床实践过程＿１］。近年来逐渐应用于外科及骨科等领域，　取得良好的效果，笔者选取本院老年结直肠癌患者７８例，按照　随机对照研究方法观察快速康复外科模式在老年结直肠癌患　者手术中的临床效果，现报道如下。　１资料与方法　２结　果　试验组行快速康复外科模式治疗患者术后首次经口进食　时间、术后首次排气及排便时间较传统治疗方法的对照组患者　均明显缩短（Ｐ＜Ｏ．０５），平均住院日明显减少（Ｐ＜０．０５），术后　静脉血栓及肺部感染的发生率降低（Ｐ＜Ｏ．０５），而术后并发切　口感染、尿潴留及吻合口瘘等方面组间差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５），具体见表１。　表１　两组患者术后恢复指标及并发症ｎ｛　）　１．１一般资料人组患者７８例，用用随机数字表法分为试验　组（采用快速康复外科模式治疗）和对照组（采取传统方法治　疗），每组分别３９例患者，其中试验组患者的男女性别比例２０１　１９，年龄分布于６３—８２岁之间，对照组患者的男女性别比例　１８／２１，年龄分布于６５—８１岁之间，两组患者一般情况比较差异　无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　１．１．１纳入标准ａ．经电子纤维结肠镜、病理学活检及ＣＴ等　影像学确诊为结直肠癌患者；ｂ．年龄≥６Ｏ岁；Ｃ．血红蛋白（Ｈｂ）　＞１００　ｇ／Ｌ，血清白蛋白（ＡＬＢ）＞３０　ｇ／Ｌ；ｄ．自愿拟行手术者。　１．１．２排除标准ａ．心功能＞Ⅱ级；ｂ．重度肺功能不全或其他　注：　为ｔ值。　器官功能障碍；Ｃ．术前Ｘ线胸片、ＣＴ等影像学常规检查证实存　在肝肺等远处转移者；ｄ．有放化疗史；ｅ．凝血功能障碍者等。　１．２治疗方案　（１）试验组术前宣教增强老年结直肠癌患者战胜疾病的信　心，不常规进行灌肠或口服泻药行肠道准备，仅于术前２小时日　服碳水化合物饮品；术中采用全麻插管加硬膜外麻醉并留置硬　膜外导管以确保术后２ｄ内持续给药长效止痛，控制术中补液　量，减少导管放置；术后第ｌ天开始少量进食清流质，２—３ｄ可　以口服半流质，术后第１天即可以离床活动。　（２）对照组按传统方法进行围手术期处理，术前３ｄ进食流　质，禁食１ｄ，常规口服抗生素及机械灌肠进行肠道准备；术中全　身麻醉，常规放置腹腔引流管；术后常规通气后停止胃肠减压，　并进食流质，拔管前进行床上活动为主等等。　１．３观察指标ａ．患者术后首次进食时间；ｂ．术后首次肛门排　气时间．ｃ．术后首次排便时间；ｄ．患者住院日；ｅ．术后肺部感染、　静脉血栓等并发症等。　１．４统计学方法　所有数据采用ＳＰＳＳＩ６．０统计软件进行处　理，计量资料以（　±ｓ）表示，组间的比较采用独立样本ｔ检验，　计量资料采用　２检验，等级资料采用两独立样本的Ｗｉｌｃｏｘｏｎ　秩和检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　作者单位：新疆自治区中医院外科ＩＣＵ，新疆鸟鲁木齐８３００００　３讨论　近年来，国内外文献报道：随着快速康复外科模式的发展　及临床推广应用，受到越来越多的临床外科医师及学者的关注　与应用，目前已广泛应用于胃肠外科、泌尿外科等科室，不但不　增加术后并发症发生率，相反，能够有效减少心功能不全、静脉　血栓形成以及肺部感染等并发症的发生［２　］，对于老年患者采　用快速康复外科模式治疗更为有益，可减轻术后心肺功能不全　等并发症发生率，但能否成功应用于临床实践，取决于其中最　关键的三个技术环节，即优化术后镇痛、早期离床活动及促进　肠功能的恢复［１］，我们鉴于这三点的要求对试验组患者采取快　速康复外科模式治疗。首先考虑到疼痛是术后患者最大的应　激因素，有效止痛十分重要，故我们采用全麻插管加硬膜外麻　醉并留置硬膜外导管以确保术后两天内持续给药长效止痛，有　效减轻患者术后应激反应，增加患者舒适度。　其次，在快速康复外科模式中十分重视不常规放置鼻胃　管，或者早期即清醒后即拔出鼻胃管停止胃肠减压，文献报道　腹部择期手术时不需要常规使用胃肠减压，或术后早期拔出胃　管并进食，非但没有增加术后并发症的危险，而且能够促进胃　肠功能的恢复，有效减少肠道菌群失调的　（下转第１６页）　・　１６・　中国公共卫生２０１５年９月第３１卷　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｓｅｐ　２０１５　Ｖｏ１．３１　较见表１。　的主要因素，通过调整左右心房除极的各向异性，达到消除房　表１　两组患者起搏器植入手术前、术后２４个月各项　颤的触发机制　］。（２）预防心动过缓和频率突然下降，部分患　指标的比较（ｉ士ｓ）　者在房颤发作时是由心率下降到一定程度以后触发。（３）ＶＩＰ　功能治疗心动过缓和长间歇，预防与心动过缓有关的房颤＂］。　（４）改变心房激动顺序，预防由心房阻滞引起的房颤。（５）较少　心房电生理重构，消防房颤的电生理刺激。此外，研究结果也　显示，术后２４个月，与观察组相比较，对照组ＬＡＤ／ＬＶＥＤＤ明　显增大，ＬＶＥＦ下降。术后２４个月，对照组ＢＮＰ水平明显高于　注：与术前相比较，　Ｐ＜０．０５，与对照组相比较★Ｐ＜０．０５　观察查组，６ｍｉｎ步行距离明显短于观察组。提示ＶＩＰ功能起搏　２．３　两组患者起搏器植入手术后２４个月内阵发性房颤发生情　模式能有效改善心脏功能，使得各项指标得到有效改善。主要　况见表２。　原因可能为：ＶＩＰ起搏能使左室激动明显延迟，导致左室内、左　表２两组患者起搏器植入手术后２４个月内阵发性　右室间收缩的不同步，左心室机械收缩同步性丧失，致使射血　房颤发生情况（　士ｓｌ　分数降低　。　综上所述，心室自身优先功能减少ＡＭＳ发生次数和缩短　持续时间，降低房颤总负荷，并保护心功能。本研究也存在不足　之处，人选的研究对象比较少，这有待今后大规模多中心研究　进行验证。　参考文献　［１］宿燕岗．植入性心脏电子装置术后心房颤动的一些临床问题［ｊ］．　３讨论　中国心脏起搏与心电生理杂志，２０１３，（５）：３７７—３８０．　自１９５８年置人世界首例埋藏式人工心脏起搏器以后的五　［２］　许剑峰，陈跃光，宿燕岗，等．心房优先起搏功能用于减轻远期房　十多年来，心脏起搏治疗是目前病窦综合征和房室传导阻滞患　颤负荷的临床研究［Ｊ］．介入放射学杂志，２０１０，１９（１１）：８５３　—８５６．　者唯一有效的治疗手段，起搏模式经历了从非生理到逐渐生理　［３］　张明惠，杜新平．双腔起搏器最小化心室起搏功能的临床应用　的过程【３］。８Ｏ年代后人们认为ＤＤＤＲ起搏器已几乎达到完美　［Ｊ１．中国老年学杂志，２０１２，３２（１２）：２４６０—２４６２．　无缺的生理程度，它既能保持房室顺序收缩的同步性，避免起　［４３蔡振荣，王志华，庄晓华，等．心室自身优先功能对右室起搏比率　搏器综合征的发生，又具有变时功能。但是，越来越多的研究　及心功能的影响ＦＪ］．中国心脏起搏－Ｓ心电生理杂志，２０１４，（１）：　显示，长期过多不必要的右室心尖部起搏，即使是ＤＤＤＲ双腔　２１—２３．　起搏，也会造成不良后果。研究表明，长期和过多的右室心尖　Ｅ５］何方田，尹小妹．ＤＤＤ起搏器以ＤＤＤ、ＡＡＩ模式起搏及开启Ａ—　部起搏会引起心肌重塑及心功能不全，ＤＡＶＩＤ研究显示，当右　Ｖ间期滞后搜索功能或具备心室起搏管理功能［Ｊ］．心电与循环，　室起搏比例（Ｃｕｍ　ＶＰ）≥４Ｏ　时，因心功能不全再人院的风险　２Ｏ１１，３０（３）：２６８—２６９．　增加Ｌ４］。ＶＩＰ功能实质是动态延长ＡＶ间期，鼓励自身传导，进　［６］　秦景梅，许洁，郑伟，等．双腔起搏器自动房室间期搜索功能对心　而达到减少心室起搏，减少潜在的心室重构，增加电池使用寿　房颤动发生的影响［Ｊ］．中国心脏起搏与心电生理杂志，２０１３，　命。已有研究表明，ｖｌＰ功能可以明显降低病窦综合征及间歇　（６）：５４９—５５０．　［７］李万科，张雅琴．心脏永久起搏器植入治疗阵发性心房颤动４ｏ例　性房室传导阻滞患者的右室起搏比例。　ＥＪ］．陕西医学杂志，２０１３，４２（８）：９７８—９７９．　本研究结果显示，观察组患者起搏器植入手术后２４个月，　［８］　陈燕，刘烈，陈东骊，等．心室自身优先功能对减少心室起搏比例　观察组ＡＭＳ次数和ＡＭＳ持续时间均小于对照组，观察组房颤　的影响［Ｊ］．广东医学，２０１２，３３（１４）：２０７２—２０７３．　总负荷小于对照组。研究结果与文献报道相一致Ｉｓ，］。ＶＩＰ功　收稿日期：２０１５一Ｏ８—１８　（韩仰欣编辑李贵福校对）　能用于预防房颤发作，减少房颤负荷的机制可能为：（１）抑制房　性早搏和短长周期，房性早搏和短长周期是房性快速心律失常　（上接第１４页）发生率［４　］。研究中我们采取快速康复外科模　者，效果令人满意，长效止痛、早期离床活动及早期经口进食等　式，术后第１天开始少量经口进食清流质，２—３ｄ逐渐过渡到半　举措，有助于老年患者减轻痛苦，促进胃肠道功能的早期恢复，　流质，有效改善肠黏膜的屏障功能，减少肠道细菌易位，促进老　缩短术后住院日，保证老年患者心肺功能而减轻部分并发症，　年患者术后肠道功能的恢复，与采用传统治疗方法对照组比　值得临床进一步推广应用　较，在患者术后首次经口进食时间、术后首次排气及排便时间　参考文献　等方面均明显缩短（Ｐ＜Ｏ．０５）。同时正是鉴于快速康复外科模　Ｅｌｉ　江志伟，黎介寿．快速康复外科——优化的临床路径［ｊ］．中华胃肠　式强调不常规放置导管，或早期去除，成功避免了因导管疼痛　外科杂志，２０Ｉ２，１５（１）：１２—１３．　或不方便等原因而影响患者早期离床活动，我们对试验组患者　［２］　Ａｒｓａｌａｎｉ—Ｚａｄｅｈ　Ｒ，Ｕｌｌａｈ　Ｓ，Ｋｈａｎ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｐａｔｔｅｒｎ　ｏｆ　采取术后第１天即开始在专科医护人员协助下离床活动，有利　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｉｎ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｌｏｒｅｅｔａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ　于老年患者的肠功能的恢复，促进患者机体合成代谢．有助于　ｓｕｒｖｅｙ　ｏｆＡＣＰＧＢＩ　ｍｅｍｂｅｒｓ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１０，８（４）：２９４—２９８．　ＰＭＩＤ：２０２２７５３４．　恢复体力和营养补充。　ｒ３］　Ｇｏｕｖａｓ　Ｎ，Ｔａｎ　Ｅ，Ｗｉｎｄｓｏｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ＶＳ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｃａｒｅ　文献报道早期进食可以降低高分解代谢，维持机体细胞、　ｉｎ　ｅｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｕｐｄａｔｅ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｄｉｓ，　器官及组织的代谢，使之恢复正常功能，有助于维持肠黏膜正　２００９，２４（ｉ０）：１１１９一ＩＩ３１．ＰＭＩＤ：１９４１５３０８．　常结构、增加肠黏膜血流及肠道各类激素的合成与释放，促进　［４］Ｌｊｕｎｇｑｖｉｓｔ　Ｏ，Ｓｏｒｅｉｄｅ　Ｅ．ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｆａｓｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，　肠蠕动和维持机体免疫，加速组织修复和促进患者康复，缩短　２００３，９０（４）：４００—４０６．ＰＭＩＤ：１２６７３７４０．　术后住院时间，并不增加术后切口感染发生率　］。我们的研究　ｒ５］Ｖａｎ　Ｂｒｅｅ　ＳＨ，Ｖｌｕｇ　ＭＳ，Ｂｅｍｅｌｍａｎ　ＷＡ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｓｔｅｒ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　发现采用快速康复外科模式的试验组老年患者的术后静脉血　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｔｒａｎｓｉｔ　ａｆｔｅｒ［ａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ｛ａｓｔ——ｔｒａｃｋ　ｃａｒｅ　ｉｎ　栓及肺部感染的发生率明显降低（Ｐ＜０．０５），而术后并发切口　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｇａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒ０１０ｇｙ，２０１１，１４１　感染、尿潴留及吻合口瘘等方面与传统治疗方法的对照组差异　（３）：８７２—８８０．ｅｌ一４．ＰＭＩＤ：２１６９９７７７．　［６］米磊，仲蓓，张佃良，等．胃癌患者术后早期肠内营养对临床结局的　无统计学意义（Ｐ＞０．０５），我们考虑认为外科手术部分并发症　影响．中华胃肠外科杂志，２０１２，１５（５）：４６４—４６７．　的发生主要责之于临床外科医师的操作技术，快速康复外科模　式并不能帮助我们降低部分术后并发症。　收稿日期：２０１５一Ｏ９一ｌｌ　（韩仰欣编辑　李贵福校对）　总之，本研究将快速康复外科模式应用于老年结直肠癌患