三种不同方法治疗腰椎棘间韧带损伤的临床疗效观察

Ｅ京中医药２ｏｏ８年７月箍２７鲞第！　壁　ｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｌｙ，２００８．Ｖｏ！．２７，Ｎｏ．７　三种不同方法治疗腰椎棘间韧带损伤的　临床疗效观察　李建文－　李娅　曹洪歌　【摘要】目的观察　种不同方法治疗腰椎棘间韧带损伤的疗效和不良反应，为五针刺法提供临床疗效依据。方法将３０７　例患者随机分为五针刺＋ＴＤＰ组（Ａ）、封闭组（Ｂ）和非甾体药物＋贴止痛膏组（Ｃ）。除外脱落病例９例（计人该组不良反应统计），　最终得到２９８例，即Ａ组１０２例、Ｂ组９８例、Ｃ组９８例。Ａ组每日治疗１次，５次为１个疗程；Ｂ组间隔５天，治疗１次，３次为１　个疗程；Ｃ组采用常规服用非甾体消炎镇痛药和患部贴止痛膏，７天为１个疗程。各组均在１个疗程后统计疗效。结果Ａ组和Ｂ　组的治愈率为７５．４９％和８０．６１％，有效率为９４．１２％和９６．９４％，两组差异无显著性意义（Ｐ＞０．０５）。Ａ、Ｂ两组与Ｃ组的治愈率与有　效率比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０．０５）。治疗性不良反应发生率：Ａ组１例（０．９８％），Ｂ组１３例（１２．６２％），Ｃ组３５例（３４．３１％）。Ａ　组与Ｂ组、Ｃ组比较（Ｐ＜０．０５），差异有显著性意义。结论选择５针刺＋ＴＤＰ治疗腰椎棘间韧带损伤是比较理想的疗法之一。　Ｉ关键词】腰椎；棘间韧带损伤；五针刺法；封闭疗法；非甾体类药　急性腰椎棘间韧带损伤在临床常见，常用的治　疗方法较多．疗效各异，各种治疗性不良反应也较多　触压痛程度等表现拟定。轻度：腰痛较轻，棘突间压　之述疼痛，腰椎前屈度小于正常并Ｉ＞４５。。中度：腰痛　见。笔者从１９９６年６月一２００４年９月，对３０７例腰　椎棘间韧带损伤患者随机分组实施五针刺＋ＴＤＰ、局　部封闭和内服非甾体类药物（Ｎｏｎ—Ｓｔｅｒｏｉｄａｌ　Ａｎｔｉ—　Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　Ｄｒｕｇｓ．ＮＳＡＩＤｓ）＋外贴止痛膏进行了临　较重，腰椎前屈度＜４５。＞１５。，棘突间压之述疼痛伴有　痛苦表情（皱眉），伴有腰肌紧张。重度：腰痛剧烈，难　以忍受．强迫体位或腰椎前屈度＜１５。，棘突间压之述　疼痛．伴痛苦表情和声音及身体因受到强痛刺激引　起的反应动作，或棘突间压之有塌陷感，伴有骶棘肌　和臀肌痉挛。各组患者棘间韧带损伤节段分布和病　情分级情况见表１。各组之间在例数、性别、年龄、病　程、病情和病位方面均具有可比性（Ｐ＞０．０５）。　表１　ｉ组棘间韧带损伤节段分布和病情分级情况［例（％）】　床观察，现将治疗结果总结如下。　１临床资料　１、１一般资料　３０７例患者均经门诊专科检查确诊。其中男１９３　例，女１１４例，年龄１９—６８岁，平均４７．８岁。病程１ｈ一　６天，平均２．１天。既往有慢性下腰痛史１７７例。采用　完全随机方法（随机数字表）进行分组。有５例因在　封闭治疗和４例在药物治疗过程中出现严重的不良　反应，而停止治疗或改换其他疗法，视为自动脱落病　Ａ组Ｂ组Ｃ组１０２　２１（２０．６）７２（７０．６）９（８．８）３１（３０．３）５９（５７．９）１２（１１．８）　９８　１６（１６．３）７８（７９．６）４（４．１）３５（３５．７）５４（５５．１）９（９．２）　９８　２２（２２．４）６８（６９．４）８（８．２）３４（３４．７）５１（５２．０）１３（１３．３）　例，最终得到２９８例，即针刺＋ＴＤＰ组（Ａ）１０２例，男　６７例，女３５例；年龄２２—６７岁，平均４６－３岁；病程　１ｈ一５天，平均２．４天。封闭组（Ｂ）９８例，男６５例，女　１．２诊断标准　３３例；年龄１９—６２岁，平均４５．４岁；病程２．５ｈ　６天，　平均３．２天。口服非甾体消炎镇痛药物＋患部贴麝香　参照《中医病症诊断疗效标准》　和《实用颈腰背　痛学》　的有关诊断标准拟定。①有腰扭伤史或劳损　史，不正确的弯腰劳作、长时间的不良体位和腰部受　风寒史。②腰痛剧烈或明显，活动受限，翻身坐立和　壮骨膏（Ｃ）组９８例，男５６例，女４２例；年龄１９　６８　岁，平均４８．９岁；病程１ｈ　３天，平均１．９天。　病情分级标准参照“中药新药治疗腰痛的临床　研究指导原则”Ｉ　】中腰椎前屈功能受限程度和棘突间　作者单位：１．１０００８８，解放军总参作战部测绘局门诊部　２．１０００５０，首都医科大学附属北京友谊医院药剂科　行走困难，常保持一定强迫姿势。③腰肌和臀肌紧张　痉挛，可有压痛，脊柱生理弧度改变。④下腰段棘突　间有明显或剧烈压痛。⑤无下肢放射痛，腰韧带张力　试验（＋），直推抬高试验（一），下肢神经系统检查无异　维普资讯 http://www.cqvip.com

医　７月第２７卷第！　旦　ｇ』　Ｑ￡Ｔ—ｒａｄｉｔ—ｉｏｎａｌ—Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　，２　１　０Ｊ．２１，　：２　常。⑥疑有腰椎骨折、腰椎问盘突出症、腰椎脱滑、结　核或占位性病变等，经Ｘ线片、ＣＴ或ＭＲＩ检查排除。　１．３纳入标准　①符合上述腰椎棘问韧带损伤诊断标准。②年　龄在ｌ９～６８岁之间，性别不限。③急性发病６天以　内。④未用药物和其他方法治疗，或停止原治疗两天　以上．临床表现仍符合诊断标准者。⑤知情同意者。　１．４排除标准　①不符合腰椎棘间韧带损伤诊断和纳入标准者。　②妊娠期或哺乳期妇女，并发心血管、脑血管、造血系　统、肝、肾、内分泌系统等严重原发性疾病和精神病患　者。③过敏体质及对多种药物过敏者。④治疗部位皮　肤有感染或皮肤病者。⑤因某种原因不能坚持或不能　接受本方案者。⑥就诊前用过镇痛药、膏药、局封、针　灸等其他治疗方法可能影响结果判定者。　１．５脱落与终止标准　①为完成治疗而中途退出者。②未按规定方案　治疗或并发、改换使用其他疗法或服止痛药物而无　法判定疗效者。③在治疗中因出现严重不良事件、不　良反应而停止或改换疗法者，只计入该组不良反应　病例统计。④重症患者用本方案治疗３天，症状体征　无改善，如本人提出不能继续坚持或放弃治疗者，计　入无效病例统计。　２治疗方法　２．１针刺＋ＴＤＰ组（Ａ）　病人取俯卧位，腹下垫一薄枕，确定受损伤的棘　间韧带位置，做好标记。选用０．４５ｍｍｘ７５ｍｍ不锈钢　毫针（苏州医疗用品厂生产），皮肤、针具常规消毒。　首先于棘间韧带中心直刺１针，然后在其上方和下　方再各直刺两针，针距约３ｍｍ，针刺深度约２．５ｃｍ．　使５针在该棘间韧带分布成“：・：”，运用快速捻转小　幅度提插手法，使每针迅速出现明显的针感。再用　ＴＤＰ照射患区，温度以舒适感为宜，留针３０ｍｉｎ，期　间不行针。每日治疗１次，连续５次为１个疗程。　２．２封闭组（Ｂ）　配制醋酸强的松龙１２．５ｍｇ＋２％利多卡因２．５ｒｎｌ　混合液。患者俯卧位，做好受损棘问韧带中点标记，　皮肤碘酒、酒精严格消毒，严格无菌操作。用５号较　细长针头，按标记垂直快速刺入皮肤，再缓慢边进针　边注药到韧带中，先注药量的ｌ／３，然后将针退至皮　下，用同样的方法，分别向斜上方和斜下方进针各注　入ｌ／３的药量，注意防止折针、断针和误入脊椎管　内　进针与注药时应注意掌握好深浅和范围，尽量使　药液浸注整个病变区。注射后，无菌纱布覆盖针眼　处．３天内不要水洗。间隔５天治疗１次，３次为１个　疗程。３次无效停止治疗。　２．３口服药物＋止痛膏组（Ｃ）　患者于餐后口服非甾体类药布洛芬０．２ｇ或消　炎痛２５ｍｇ，每日３次，患部贴麝香壮骨膏，每日更换　１次，７天为１个疗程。　治疗期间，注意卧床休息，尽量避免做引起疼痛　或疼痛加重的动作。各组在１个疗程后统计疗效。　３疗效观察　３．１疗效判定标准　自拟疗效判定标准。治愈：腰痛消失，腰部活动　自如，局部压痛消失．恢复正常生活。显效：腰痛明显　减轻，局部压痛明显减轻，腰部活动显著改善，对生　活无明显影响。有效：腰痛减轻．腰部活动有改善．　局部压痛较治疗前减轻。无效：治疗前后症状、体征　无变化。　３．２治疗结果　三组患者总疗效比较和不同病情程度疗效比较　见表２、表３。　表２　ｉ组总疗效比较［例（％）】　组别例数　治愈　显效　有效　无效　愈显率总有效率　表２显示，Ａ组与Ｂ组的愈显率和有效率比　较，差异无显著性意义（Ｐ＞０．０５）。Ａ和Ｂ两组与Ｃ　组的愈显率和有效率的比较，差异有显著性意义（Ｐ　＜０．０１），提示Ａ、Ｂ两组的疗效优于Ｃ组。　表３　３组不同病情程度疗效比较【例（％）】　表３显示，三组患者不同病情程度的临床治愈　率经卡方检验，Ａ组与Ｂ组的轻、中、重病情的治愈　率进行比较，Ｐ＞０．０５，治愈率无差异。Ａ、Ｂ组与Ｃ组　的轻、中、重病情的治愈率比较，Ｐ＜０．０１，Ａ、Ｂ组的　维普资讯 http://www.cqvip.com 北京中医药２００８年７月缝２２鲞蔓　治愈率明显优于Ｃ组。　３．３治疗性不良反应情况　（１）Ａ组有１例（０．９８％）于针刺后，在针孔处出　现有痒感的红色丘疹，继续针刺治疗，并在治疗期间　口服扑尔敏４ｍｇ，每日３次。症状及皮疹消失，该反　应属金属过敏症。　（２）Ｂ组有８例（８．１６％）经１次治疗后，出现局　部不同程度疼痛加重．尚可耐受，并均在２—３天后疼　痛减轻或消失。加上５例经１次治疗即疼痛严重，需　服止痛药来缓解的患者（其中２例患者要求改换针　刺治疗）。本文用封闭治疗出现的治疗性不良反应，　共有１３例，占１２．６２％（１３／１０３）。　（３）Ｃ组有１８例（１８．３７％）在服用药物治疗期　间，主要出现胃肠道、头痛、头晕等反应。贴膏药引起　局部皮肤皮疹瘙痒１３例（１３．２６％），合计３１．６３％，　但均可坚持完成一个疗程的治疗。加上４例因皮肤　过敏反应较严重而停止治疗者．该疗法共发生各种　不良反应３５例．占３４．３１％（３５／１０２）。　４讨论　腰椎棘间韧带损伤一般依据棘突间的压痛就可　以明确诊断，治疗多采用局部封闭为主　、使用非甾体　消炎止痛药、活血化瘀中药及膏药、针灸、理疗等方　法，对于棘问韧带损伤致纤维束断裂、穿孔、坏死、钙　化、囊性变等，虽经治疗可使症状减轻，由于韧带失去　原有张力而使脊柱的稳定性受到影响，仍常伴有下腰　痛，只有极少数损伤严重的患者需手术治疗１３］。　本病属中医学“伤筋”范畴，因外力等因素致伤．筋　肉、脉络损伤，气滞血瘀、经络瘀阻为患。笔者临证对痛　证施治，每嫌单针针力不足，经多年临床探索总结出治　疗软组织损伤压痛点（区）的多针刺法［５，６１。　阿是穴、压痛点、以痛为腧为病所按之快然或痛处　者，通常被认为是病变部位和病理变化的应答点（区），　故刺之针对性更强，可取得比针刺固定腧穴更为明显　的效果１７１。《内经》有“九刺”、“十二刺”等记载。其中，“报　刺”是重复针刺阿是穴。“齐刺”、“扬刺”、“傍针刺”等均　属同一部位多针刺法。皆为增强针感．泻“分肉溪谷间”　邪气而设。针刺治疗棘间韧带损伤，其效果很大程度上　取决于得气（酸、胀、沉、麻）反应，即“气至速而效速”，　“运气走至疼痛之所。以畅通病变之筋脉”。针刺具有改　善局部血液循环、使疼痛组织生理功能活跃、改变病理　状态、消除或减轻炎症、促进受损组织修复与镇痛等作　用。采用５针刺法能使刺激量（治疗能量）得到增强圈．　不仅扩大了受刺穴位的作用区域。扩展了治疗的有效　范围，而且可促针引瘀滞之气血更快疏散．达到疏通经　ｉｎｏ＂Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｔｍｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　络、调理气机、行气止痛之目的，辅以ＴＤＰ照射更是相　得益彰。Ａ组有７４例经两次治疗达到显效，占　７２．５５％，３３例经过３次治疗达到治愈效果，占３２．３５％。　醋酸强的松龙能够抑制致炎物质产生与激活，　具有明显的抗炎作用；利多卡因能改善局部血液循　环．促使炎性介质排泄。阻断感受伤害性信息的传　人，并减轻神经源性神经肽介导的炎性反应。采用封　闭治疗棘间韧带损伤痛苦少，见效快，操作简便，适　于临床上应用。有的患者一次封闭后即恢复正常，Ｂ　组有６３例经１次治疗后恢复正常，占６４．２９％。局　封后因激素的局部刺激性．出现的疼痛反应程度与　配置的可的松类药物浓度有关［３１。　Ｃ组的治愈率和有效率较低，一是可能与非甾　体类药物对局部损伤的是间接阻断炎性介质而起到　消炎和镇痛作用，或与损伤组织中炎症性成分较少　有关。其胃肠道等副作用不容忽视，必要时宜适当应　用胃黏膜保护剂。二是完整的皮肤吸收能力很差，外　贴止痛膏的作用与个人皮肤的阻值大小相关．部分　患者出现皮肤过敏反应从而产生疗效差异。　总之，五针刺法＋ＴＤＰ直接作用在病变部位，具　有见效较快、疗效肯定、治疗周期较短、安全性高、操　作简便、成本低、无副损伤和副作用之虑的优势。此　外，让患者了解发病的诱因和预防措施，坚持长期增　强腰背肌和腹肌肌肉力量的锻炼，减轻韧带、筋膜及　脊椎后关节的载荷，也有利于脊柱的保护，可有效降　低发病率。　参考文献　［１】　卫生部．中药新药临床研究指导原则［Ｓ】．１９９３：１４２．　【２】　国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准［Ｍ】．南京：南　京大学　版社，１９９４：１８６—１８９．　［３】　邵宣，许兢斌．实用颈腰背痛学［Ｍ】．北京：人民军医　版　社，１９９２：３２０，３３０．　［４】　石美鑫．实用外科学（下册，第２版）［Ｍ】．北京：人民卫生　版社，２００５：２　９５０—２　９５３．　［５】　李建文．多针斜刺法治疗慢性骨骼肌劳损ｆＪ】．中国临床医　学杂志，２００１．８（２）：１８６—１８７．　［６】　李建文．多针斜刺治疗急慢性软组织损伤２１６例ｆＪ１．中国　针灸，２０００．２０（２）：９４．　［７】　周建伟，张凡，赵菁菁，等．阿是穴四花刺法治疗急性软　组织损伤临床观察［Ｊ】．中国针灸，２００５，２５（１１）：７５３—７５６．　作者简介：李建文，男，５１岁，主治医师。研究方　向：针刺、手法治疗软组织损伤。　（收稿日期：２００８－０２—１５）