高龄患者前列腺电切术后并发症的防治

高龄患者前列腺电切术后并发症的防治

【摘要】 目的探讨高龄前列腺增生患者行经尿道前列腺电切术(TURP)后并发症的预防和处理。方法 回顾性分析105例70岁以上前列腺增生患者TURP术后病情及相关临床资料。结果 膀胱痉挛17例;继发出血6例;电切综合征6例;暂时性尿失禁7例;尿道狭窄5例。结论 膀胱痉挛、出血、电切综合征、尿失禁、尿道狭窄等是高龄前列腺增生患者TURP术后常见的并发症, 严格掌握手术指征,及时有效的处理是避免出现严重后果的关键。

【关键词】 经尿道前列腺电切术;超高龄;并发症

良性前列腺增生症 (Benign Prostatic Hyperplasia,BPH) 是老年男性最常见的疾病之一。经尿道前列腺电切术 (Transurethral Resection of Prostate,TURP)是目前公认的治疗前列腺增生的“金标准”[1]。但是由于患者多属高龄,体质差,且合并多种其他疾病,术中、术后极易出现各种并发症[2]。我科自2007年1月到2009年12月共对105例70岁以上的BPH患者行TURP术,发生并发症41例,并发症发生率39.0%,其余疗效满意,现分析报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料 自2007年1月到2009年12月我科共收治70岁以上的良性BPH患者105例,年龄70~102岁,平均86岁,病程5～15年,大部分有典型的下尿路症状,经直肠指检、B超及PSA检查明确诊断,并除外前列腺癌。其中合并高血压20例、冠心病 10例、肺气肿6例,糖尿病14例、肾功能不全5例、脑梗死后遗症4例。

2 结果

本组均在硬膜外麻醉下行TURP术105例,手术时间60～90 min,术中出血量40～400 ml,1例行输血200 ml,切除前列腺组织20~60 g左右。并发症包括:膀胱痉挛17例;继发出血6例;电切综合征6例;暂时性尿失禁7例;尿道狭窄5例。术后持续膀胱冲洗2～4 d,平均3 d,尿管拔出时间平均6～8 d。所有41例并发症患者经过抗感染、止血等对症处理,取得满意的疗效,均临床治愈。本组无死亡病例。

3 并发症及防治

3.1 膀胱痉挛的处理由于手术的创伤,留置在前列腺腺窝的气囊尿管的压迫以及术后膀胱冲洗等原因易造成术后膀胱痉挛,轻者应给予心理安慰,指导患者放松。另外,保证冲洗液不至过冷或过热,也可以减轻膀胱痉挛。在冬天应将无菌0.9%氯化钠注射液适当加温后进行冲洗以减少寒冷对膀胱的刺激。高龄老年人因反应能力差,膀胱痉挛发作时没有明显症状,而更多的是表现膀胱冲洗不通畅,冲洗液返流等现象。术后密切观察引流液的颜色及量的变化,并根据冲洗液的颜色凋整冲洗速度。若出现尿管阻塞,大部分是由血块或组织阻塞所致,可用手挤压尿管,或用注射器冲洗,必要时可采用膀胱镜下血块清除术。中、重型者可用镇痛泵。术后应用硬膜外镇痛泵对预防高龄老人术后膀胱痉挛发作有明显作用[3]。本科患者出现膀胱痉挛17例,经对症处理后,均取得较好的效果。

3.2 出血的预防 出血包括术中出血和术后继发出血,是TURP最常见的并发症。术中出血主要由于止血不完善或电切过深切开静脉窦所致。也与高血压、术

前服用抗凝剂等有关。若术后引流液颜色较红、有血块,可加快冲洗速度;若出血多,经常会出现血块堵塞尿管致患者膀胱胀痛难忍,极易误认为膀胱痉挛,此时应及时抽吸血块,若仍无法缓解,可应用止血药,或4℃0.9%氯化钠注射液加入 0.1%盐酸肾上腺素进行膀胱冲洗。术后继发性出血多为焦痂组织脱落及合并感染以及术后用力排便和带导尿管活动过多所致。前列腺窝的创面往往需要1个月左右的时间才能完全被黏膜覆盖,在此之前如活动过多、大便时用力过猛或便秘都有再出血的可能。应预防便秘,避免增加腹压的因素,必要时给予直肠润滑剂,帮助排便或常规口服复方芦荟胶囊软化大便。本组病例出血继发出血6例,经静脉应用止血药物加快冲洗速度,均好转。

3.3 经尿道电切综合征(TURS)的预防 本组出现TURS 6例,结合本组患者特点,我们认为高龄患者大部分存在心脏舒张功能和射血份数下降,心脏储备功能差等情况。若手术时间长,冲洗液吸收过多可导致的循环容量超负荷,易出现心衰和TURS。术前应常规应用增加心脏储备药物,术中常规监测心电、膀胱穿刺造瘘降低膀胱内压,遇包膜穿孔应尽早结束手术。发生TURS综合征,应立即采用静脉注射利尿剂和静脉应用甘露醇,同时及时结束手术,以便有效地控制其进一步发展。术后须密切观察患者的生命体征变化、神志和面部表情。一旦出现烦躁、恶心、呕吐、神情淡漠、腹胀等症状, 应考虑到TURS的可能,术后常规化验电解质和血常规,了解失血情况和电解质情况以便及时处理。

3.4 暂时性尿失禁的处理

高龄患者发生尿失禁的危险性相对较高[4]。本组病例中,出现暂时性尿失禁13例。发生暂时性尿失禁大部分与术中标志不清有关,术中一定要识别精阜和膀胱颈口,测量距离并在精阜近端电切作为标记,避免术中对外括约肌的损伤,拔尿管前嘱患者多饮水、夹闭尿管定时开放,有助于拔管后第 1次顺利排尿。另外逼尿肌的反射亢进或无力,术部炎性水肿刺激,影响括约肌关闭机制也可引起暂时性尿失禁。予以解痉、消炎药物对症治疗一般即可缓解,若仍效果差,则可指导患者进行提肛训炼,3次/d。每次连续缩肛10下,每下不少于10 s,收缩间隔为 5～10 s,但不宜过频,否则易发生血尿。本组病例术后尿失禁均治愈。

3.5 尿道狭窄

最常见于尿道外口及膀胱出口处狭窄。高龄患者出现尿道狭窄的比较少见。本组出现5例尿道狭窄,经定期尿道扩张,症状均缓解。尿道狭窄发生的原因与术前和术后留置尿管、尿道感染、术中操作损伤等因素相关[5,6]。尿道外口狭窄多见于尿道外口偏小,镜鞘长时间压迫致尿道外口缺血,术后导尿管牵引时间过长,局部缺血、坏死、瘢痕愈合形成狭窄。应选用口径合适的电切镜以预防尿道外口狭窄。膀胱出口处狭窄主要原因为术中过度电切或电凝膀胱颈,增加了膀胱颈热损伤的程度;术中动作粗暴,过多地反复推拉镜鞘,尤其当镜鞘与身体轴线成一定角度时,更易损伤膀胱颈及后尿道,导致术后瘢痕形成挛缩;术中腺体残留,创面不平整,或切除过深,造成外科包膜断裂,使术后上皮组织再生覆盖创面困难;术后过度牵引尿管或牵引时间过长,均可导致膀胱颈挛缩。另外前列腺和尿道感染也会造成炎症细胞浸润及瘢痕形成,应注意预防其发生。

4 讨论

TURP是目前公认的治疗前列腺增生的“金标准”,但是由其引起的并发症一

直困扰着患者和外科医师。随着人民生活水平的提高,寿命明显延长,患前列腺增生的高龄患者越来越多,探讨如何预防和处理高龄患者前列腺电切术后并发症的出现具有重要意义。

为稳妥有效地防止并发症, 我们认为严格掌握手术适应证、术者对于电切镜的操作熟练程度和前列腺的大小对术后并发症的发生和治疗起着至关重要的作用。根据高龄患者的病理生理特点应充分做好术前准备,术前积极治疗内科合并症,增强患者耐受力;对慢性尿潴留、肾功能不全者,应充分引流尿液至肾功能恢复后方可行 TURP,可有效降低各种并发症,同时及时发现和积极处理,常见的并发症可以得到有效的防治。

参 考 文 献

[1] 张良,叶敏,陈建华,等.经尿道前列腺电汽化术的并发症及防治.中华泌尿外科杂志,1997,18(3):362-363.

[2] 李海朝,李晨辉.经尿道前列腺电切术并发症25例.中原医刊,2007,34(8):73-74.

[3] 杨玉环,赵晓燕,张丽.硬膜外自控镇痛泵对前列腺电切术后并发症的影响.护理研究,2002,16(10):563.

[4] 覃丽玲,黄冬梅.高危患者前列腺汽化电切围手术期护理.局解手术学杂志,2005,14(6):393.

[5] 李义,叶敏,王加强,等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治.中华泌尿外科杂志,2005,26(2):121-124.

[6] 龚同欣,王宜林,柳其中.经尿道前列腺电汽化切除术后并发尿道狭窄的防治.临床泌尿外科杂志,2005,20(2):110.