急诊护理应急预案及程序

急诊护理应急预案及程序

联合医院急诊

急诊科护理应急预案及程序

一、重大意外伤害事故护理急救工作规定 3-4 二、常见急性化学中毒的抢救预案及程序 4-5 三、急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序 5-6 四、传染病救治应急预案及流程 6-8 五、突然发生猝死应急预案及程序 8-9 六、药物引起过敏性休克的应急预案及程序 9-11 七、停电和突然停电的应急预案及程序 11-12 八、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 12-13 九、失窃的应急预案及程序 13 十、消防紧急疏散患者应急预案及程序 14-15 十一、患者出现输液、输血反应的应急预案及程序 15-17 十二、患者留观期间出现摔伤的应急预案及程序 17-18

十三、留观患者发生坠床的应急预案及程序 18-19 十四、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序 19-20 十五、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序 20-21 十六、复合伤患者的应急预案及程序 21-22 十七、输液患者发生过敏性休克时的应急预案及程序 22-23 十八、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 十九、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序 二十、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序 二十一、留观患者发生心脏性猝死的应急预案及程序 二十二、脑出血患者的应急预案及程序 二十三、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序 二十四、急性消化道大出血患者的应急预案及程序 二十五、创伤性休克的应急抢救预案 二十六、开放性骨折患者应急预案及程序 二十七、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序 二十八、急性胸部外伤患者的应急预案及程序 二十九、膀胱破裂患者的应急预案及程序 三十、急性肠梗阻患者的应急预案及程序 三十一、大面积烧伤患者的应急预案及程序 三十二、急性喉阻塞的应急预案及程序 三十三、患者有自杀倾向时应急预案及程序 三十四、患者突然发生病情变化时应急预案及程序 三十五、患者自杀后应急预案及程序 23-24 24-25 25-26 26-27 27-29 29 29-31 31-32 32-33 33-34 34-35 35-36 36-37 37-39 39-41 41 41-42 42

三十六、宫外孕失血性休克的应急预案及程序 42-43 三十七、惊厥患者的应急抢救预案及程序 44-45 三十八、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序 45 三十九、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序 45 四十、除颤仪故障应急预案及程序 46 四十一、急诊科护士抢救配合程序 45-48 四十二、急性左心衰急救护理流程 48-49 四十三、呼吸衰竭急救护理程序 49-50 四十四、脊柱骨折急救护理程序 51

一、重大意外伤害事故护理急救工作规定

一报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件,当班护士应及时向护士长、科护士及护理部报告；夜间及节假日向总值班报告;护理部在接到重大急救报告后,除积极组织人力实施救护工作外,立即向分管院长报告,逐级上报卫生局;

二对重大急救工作,开辟绿色通道,优先处理; 三启动护理急救小分队和护理急救梯队; 四重大意外伤害急救程序 1、院内急救程序

1伤病员来院后,首先由急诊科护士做好应急处理; 2严格执行报告制度;

3急诊科护士人力不足时,由护理部或总值班调集相关科室护士参加急救工作;

4由医务处、护理部或总值班负责组织、协调患者的急救、转科等工作; 5门诊患者、住院患者突发意外情况时,所在科室或就近科室应就地进行抢救,并迅速通知急诊科医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救,同时报告医务处、护理部协助组织抢救; 2、院外救援程序

1接到院外救援通知的单位院办、医务处、护理部、行政总值班立即组织协调;需要护士时,呼叫护理急救小组第一梯队人员到急诊科待命; 2严格执行报告制度;

3护理部根据上级指示组建第二救援小分队; 二、常见急性化学中毒的抢救预案及程序 应急预案

(一) 急救人员应熟练掌握各种中毒的抢救治疗原则;遇有中毒病人,应有专人组

织抢救工作,做好人员以及物品的准备;

(二) 根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物： ① 吸入中毒者,立即脱离中毒环境,移至空气清新处； ② 皮肤、黏膜接触中毒者,立即用清水或生理盐水进行冲洗；

③对于口服中毒者,非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃,如为腐蚀剂,时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量手工洗胃,然后注入黏膜保护剂;

对于病情危重的应立即采取应急抢救措施：呼吸心跳停止的,立即进行心肺复苏；呼吸衰竭的立即进行气管插管辅助呼吸；休克的立即进行补液、补血等; 三根据接触的毒物应用特效解毒药物： 1有机磷中毒者应用复能剂和阿托品； 2亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝；

3急性乙醇中毒者应用纳洛酮； 4氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺；

5氰化物中毒者应用亚硝酸钠－硫代硫酸钠等; 四对症支持治疗：

1对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物,保持呼吸道通畅,积极防治肺水肿； 2消化道腐蚀性损伤者应禁食,给予深静脉高营养,应用抗生素控制感染适时用氧；

五密切观察患者中毒症状的改善、解毒药物的反应以及患者的神志、面色、呼吸、血压等情况的变化,并及时做好记录;

六积极做好各种中毒的防治工作,帮助患者正确认识各种化学物质中毒对人体的危害,在日常生活、工作中的预防以及一旦发生中毒时的应急处理措施; 程序

中毒 → 组织抢救 → 清除毒物 → 解毒药物 → 对症支持治疗→ 观察病情 → 健康教育指导

三、急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序 应急预案

一急诊科医护人员要坚守工作岗位,一切抢救物品、药品处于备用应急状态,随时做好抢救准备;

二护士接到批量食物中毒病人通知后,立即通知各相关科室人员,随时与120现场人员保持联系,根据中毒人员多少,通知护理急救小分队队员各就各位,必要时启动医院大型应急抢救系统;

三病人到达急诊科后,立即根据病情轻重进行分诊,较重者送抢救室进行抢救,轻者送急诊观察病房;

四护士立即协助医师作出诊断,遵医嘱为病人实施有效的抢救措施： 1 .催吐 无呕吐者可催吐：机械性刺激或用催吐剂;

2.洗胃 立即用温开水或0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃,直至洗出澄清液为止;收集第一次洗出的胃内容物送检;

3.导泻 中毒时间较长者,可给硫酸钠15～30g,一次口服;对吐泻严重的病人,可不用洗胃、催吐、导泻;

五对吐、泻较重,丢失大量水分者,根据失水情况,适当补充水分;凡能饮水者,应尽力鼓励病人多喝糖盐水,淡盐水等,不能饮水者,迅速建立静脉通道,遵医嘱补充水分和电解质;

六对腹痛、呕吐严重者,遵医嘱给阿托品0.5mg肌内注射;烦躁不安者给予镇静剂;如有休克,进行抗休克治疗;

七护士加强巡视,密切观察病情变化,发现异常,立即报告医师进行处理; 八做好病人登记及抢救护理记录; 程序

分诊 → 协助医师作出诊断 → 催吐 → 洗胃 → 收集胃内容物送检 → 导泻 → 建立静脉通道 → 补充水分和电解质 → 对症处理 → 观察病情 → 做好护理记录

四、传染病救治应急预案及流程 应急预案

一就诊病人一旦确诊为传染病,应根据传染病的类型和传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治;同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡,按规定时限报社会卫生科;传染病暴发和流行时,立即报告当地卫生防疫机构,并积极采取相应的隔离和救治 措施;

二病房办公室护士热情接待病人,根据病种安排床位同一病种住同一房间 ,立即通知责任护士,向病人介绍有关制度如消毒隔离制度、限制人员探视制度、活动范围规定等 ,并通知医生;

三病房应布局简单、便于消毒,保持空气新鲜、阳光充足;

四根据不同的病种执行不同的隔离措施,立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体重,病情危重时积极参加抢救,必要时由专人进行监护;

五遵医嘱执行各种治疗和护理,对用过的物品严格进行消毒、清洁、灭菌,必要时进行焚烧;

六急性期病人卧床休息,谵妄及有精神症状者,加床档以防坠床; 七密切观察病情变化,发现病情变化时,立即通知医生,并协助处理; 八观察药物疗效和副作用;遵医嘱进行相应的处理; 九对家属送来的食物经检查后方可食用;

十做好心理护理,消除病人顾虑与急躁情绪,积极配合治疗;

十一做好卫生宣教,按不同病种,向病人讲解预防传染病的卫生知识; 十二认真及时的做好各种记录,做好个人防护,预防交叉感染,防止病菌扩散; 十三传染病人治愈出院时,应对其衣物及生活用品进行消毒后方可带出病房;病人出院后对床单进行终末处理;

十四病人死亡后,应将尸体消毒后火化;甲类或乙类中的炭疽病人死亡后,必须将尸体立即消毒,就近火化; 程序

确诊为传染病人 → 报告 → 送相应机构救治 → 严格执行消毒隔离制度 → 密切观察病情 → 积极参加救治 → 做好个人防护 五、突然发生猝死应急预案及程序

应急预案

一值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度,坚守岗位,定时巡视患者,尤其对新患者、重患者应按要求巡视,及早发现病情变化,尽快采取抢救措施; 二急救物品做到“四固定”,班班清点,同时检查急救物品性能,完好率达到100% ,急用时可随时投入使用;

三 医护人员应熟练掌握心肺复苏流程,常用急救仪器性能、使用方法及注意事项;仪器及时充电,防止电池耗竭;

四发现患者在病房内猝死,应迅速做出准确判断,第一发现者不要离开患者,应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施,同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员;

五增援人员到达后,立即根据患者情况,依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施;

六抢救中应注意心、肺、脑复苏,开放静脉通路, 必要时开放两条静脉通路; 七发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后,立即就地抢救,行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施,同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员;

八其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏,及时将患者搬至病床上,搬运过程中不可间断抢救;

九在抢救中,应注意随时清理环境,合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置,腾出空间,利于抢救;

十参加抢救的各位人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对,及时做好各项记录,并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作;

十一按医疗事故处理条例规定,在抢救结束后 6h内,据实、准确地记录抢救过

程;

十二抢救无效死亡,协助家属将尸体运走,向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中,要注意对同室患者进行安慰; 程序

防范措施到位 → 猝死后立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 告知家属 → 记录抢救过程

六、药物引起过敏性休克的应急预案及程序 过敏反应应急预案

一护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史,按要求做过敏试验,凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验;

二正确实施药物过敏试验,过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作,过敏试验阳性者禁用;

三该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者,禁用此药;同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称,在床头牌有过敏试验阳性标志,并告知患者及其家属;

四经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者,停用此药3天以上,应重做过敏试验,方可再次用药;

五抗生素类药物应现用现配,特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质,引起过敏反应,还可使药物效价降低,影响治疗效果;

六严格执行查对制度,做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生,治疗盘内备肾上腺素1支;

七药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20～30min,注意观察巡视患者有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应;

过敏性休克应急预案

一患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生;

二立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减;如症状不缓解,每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml,直至脱离危险期,注意保暖;

三改善缺氧症状,给予氧气吸入,呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸,喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管,必要时配合施行气管切开;

四迅速建立静脉通路,补充血容量,必要时建立两条静脉通路;遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压,应用氨茶碱解除支气管痉挛,给予呼吸兴奋剂,此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物;

五发生心脏骤停,立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施; 六观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,患者未脱离危险前不宜搬动;

七按医疗事故处理条例规定6 h内及时、准确地记录抢救过程; 程序

一过敏反应防护程序：

询问过敏史 → 做过敏试验 → 阳性患者禁用此药 → 该药标记、告知家属 → 阴性患者接受该药治疗 → 现用现配 → 严格执行查对制度 → 首次注射后观20～30 min 二过敏性休克急救程序:

立即停用此药 → 平卧 → 皮下注射肾上腺素 → 改善缺氧症状→ 补充血容量 → 解除支气管痊孪 → 发生心脏骤停行心肺复苏 → 密切观察病情变化 → 告知家属 → 记录抢救过程

七、停电和突然停电的应急预案及程序 应急预案

一通知停电后,立即做好停电准备,备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时,需找替代的方法;

二突然停电后,立即使用抢救患者机器运转的动力方法,维持抢救工作,开启应急灯或点燃蜡烛照明灯;

三与电工班联系,查询停电原因,尽早排除故障,或开启应急发电系统; 四加强巡视病房,安抚患者,同时注意防火、防盗; 程序

接到停电通知 → 备好应急灯 → 准备动力电器的应急方案 突然停电后 → 采取措施保证抢救仪器的运转 → 开启应急灯 → 与电工班联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚患者→ 防火、防盗 八、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 应急处理

一值班护士应熟知病房、本班次使用呼吸机患者的病情;

二住院患者使用呼吸机过程中,如果突然发生遇到意外停电、跳闸等紧急情况时,医护人员应采取措施,以保护患者使用呼吸机的安全;

三部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电,使蓄电池始终处于饱 和状态,以保证在出现突发情况时能够正常运行;护理人员应定期观察呼吸机蓄电池情况,呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化; 四呼吸机不能正常工作时,护士应立即停止应用呼吸机,迅速将简易呼吸 器于患者呼吸道相连,用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好,应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况;

五突然断电时,护士应携带建议呼吸器到患者床前,同时通知值班医生, 观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况;

六立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务处、护理部、医院总 值班等,迅速采取措施,尽快恢复通电;

七停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况; 八护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗;

九遵医嘱根据患者情况调整呼吸及参数;来电后,重新将呼吸机与患者呼 吸道连接;

十护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中; 流程

突然停电 → 使用简易呼吸器 → 通知值班医生 → 调整患者呼吸 → 观察病情变化 → 立即联系有关部门 → 尽快恢复通电 → 随时处理紧急状况 → 遵医嘱给药 → 来电后重新调整、应用呼吸机 → 准确记录 九、失窃的应急预案及程序 应急预案

一维持好病房秩序,对可疑人员进行询问;

二加强巡视,做好安全工作,随手带门,经常检查门窗;

三介绍住院须知时向患者介绍安全知识,保管好贵重物品及现金; 四一旦发生失窃,做好现场保护工作; 五通知保卫科,协助做好侦破工作; 程序

对可疑人员进行询问 → 做好安全工作 → 向患者介绍安全知识 → 保管好贵重物品及现金 → 发生失窃 → 做好现场保护工作 → 知保卫科→ 协助做好侦

破工作

十、消防紧急疏散患者应急预案及程序 应急预案

一做好病房安全管理工作,经常检查仓库、电源及线路,发现隐患及时通知有关科室,消除隐患;

二住院患者不允许私用电器;

三当病区发生火灾时,所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则,“避开火源,就近疏散,统一组织,有条不紊”,紧急疏散患者;

四当班护士和主管医生要立即组织好患者,不得在楼道内拥挤、围观,并立即通知保卫科或总值班,紧急报警;

五集中现有的灭火器材和人员积极扑救,尽量消灭或控制火势扩大; 六所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻,防止窒息;

七在保证人员安全撤离的条件下,应尽快撤出易燃易爆物品,积极抢救贵重物品、设备和科技资料;

八发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品,要立即搬出,如已不可能搬出,要以最快速度疏散临近人员;

九如室内无人,也无易燃易爆物品,不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材,做好充分准备,打开房门,积极灭火;

十关闭邻近房间的门窗,断开燃火部位的电闸由消防中心或电工室人员操作; 十一发现火情无法扑救,要立即拨打“119”报警, 并告知准确方位; 程序

做好病房安全管理 → 消除隐患 → 紧急疏散患者 → 立即通知保卫科或总值

班 → 极积极扑救 → 尽快撤出易燃易爆物品 → 积极抢救贵重物品、设备和科技资料 → 火情无法扑救立即拨打“119” → 告知准确方位 十一、留观患者出现输液、输血反应的应急预案及程序 一发生输血反应时的应急预案及程序 应急预案

1.立即停止输血,更换输液管,改换生理盐水; 2.报告医生并遵医嘱给药;

3.若为一般过敏反应,情况好转者可继续观察并做好记录; 4.必要时通知检验科,上报医务科、护理部;

5.怀疑溶血等严重反应时,保留血袋并抽取患者血样一起送检验科; 6.患者家属有异议时,立即按有关程序对输血器具进行封存; 程序

立即停止输血 → 更换输液管 → 改换生理盐水 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 严密观察并做好记录 → 必要时通知检验科→ 上报医务科、护理部→ 怀疑严重反应时 → 保留血袋 → 抽取患者血样 → 送检验科 二发生输液反应时的应急预案及程序 应急预案

1.立即停止输液或者保留静脉通路,改换其他液体和输液器; 2.报告医生并遵医嘱给药;

3.情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏; 4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程; 5.及时报告医院感染科、药剂科、护理部;

6.保留输液器和药液,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检;

7.患者家属有异议时,立即按有关程序对输液器具进行封存; 程序

立即停止输液 → 更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液 → 送检

十二、患者留观期间出现摔伤的应急预案及程序 应急预案

一检查病房设施,不断改进完善,杜绝不安全隐患;

二当患者突然摔倒时,护士立即到患者身边,检查患者撞伤情况：通知医生判断患者的神志、受伤部位,伤情程度,全身状况等,并初步判断摔伤原因或病因; 三对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者,根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法,将患者抬至病床；请医生对患者进行检查,必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗;

四对于摔伤头部,出现意识障碍等危及生命的情况时,应立即将患者轻抬至病床,严密观察病情变化,注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况,通知医生,迅速采取相应的急救措施;

五受伤程度较轻者,可搀扶或用轮椅将患者送回病床,嘱其卧床休息,安慰患者,并测量血压、脉搏,根据病情做进一步的检查和治疗;

六对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用腆伏或0.1%新洁尔灭清洗伤口后,以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血,再由医生酌情进行伤口清创缝合;创面较大,伤口较深者遵医嘱注射破伤风针; 七加强巡视,及时观察采取措施后的效果,直到病情稳定; 八准确、及时书写护理记录,认真交班;

九向患者了解当时摔倒的情景,帮助患者分析摔倒的原因,向患者做宣教指导,提高患者的自我防范意识,尽可能避免再次摔伤; 程序

患者突然摔倒 → 立即通知医生 → 检查患者摔伤情况 → 将患者抬至病床 → 进行必要检查 → 严密观察病情变化 → 对症处理 → 加强巡视 → 观察效果 → 写护理记录 → 认真交班 → 做健康教育 十三、留观患者发生坠床的应急预案及程序 应急预案

一对于有意识不清并躁动不安的患者,应加床档,并有家属陪伴;

二对于极度躁动的患者,可应用约束带实施保护性约束,但要注意动作轻柔,经常检查局部皮肤,避免对患者造成损伤;

三在床上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事情,如有需要可以让护士帮助;

四对于有可能发生病情变化的患者,要认真做好,健康教育,告诉患者不做体位突然变化的动作,以免引起血压快速变化,造成一过性脑供血不足,引起晕厥等症状,易于发生危险;

五教会患者一旦出现不适症状,最好先不要活动,应用信号灯告诉医护人员,给予必要的处理措施;

六一旦患者不慎坠床时,护士应立即到患者身边,通知医生检查患者坠床时的着力点,迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况;

七配合医生对患者进行检查,根据伤情采取必要的急救措施;

八加强巡视至病情稳定;巡视中严密观察病情变化,发现病情变化,及时向医生

汇报;

九及时、准确记录病情变化,认真做好交接班; 程序

做好安全防范 → 发生坠床时 → 护士立即赶到 → 通知医生 → 查看受伤情况 → 判断病情 → 采取急救措施 → 加强巡视 →严密观察病情变化 → 准确记录 → 做好交接班

十四、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序 应急预案

一医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破;如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时,应立即挤出伤口血液,然后用碘酒和酒精消毒,必要时去外科进行伤口处理,并进行血源性传播疾病的检查和随访;

二被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体,必要时同时抽患者血对比;同时注射乙肝免疫高价球蛋白,按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗;

三被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比,按1个月3个月、6个月复查,同时口服贺'普丁拉米呋定每日1片,并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等; 程序

立即挤出伤口血液 → 反复冲洗 → 消毒 → 伤口处理 → 抽血化验检查 → 注射乙肝免疫高价球蛋白 → 并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访 十五、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序 应急预案

一医疗投诉发生后,科室应立即向主管部门报告,隐匿不报者,将承担可能引起的一切后果;

二由医疗问题所致的纠纷,科室应先调查,迅速采取积极有效的处理措施,控制事态,争取科内解决,防止矛盾激化,并接待纠纷患者及家属,认真听取患者的意见,针对患者的意见解释有关问题,如果患者能够接受,投诉处理到此终止; 三主管部门接到科室报告或家属投诉后,应立即向当事科室了解情况,与科主任护士长共同协商解决办法,如果患者能够接受,投诉处理到此终止;如果患者不能接受,请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后,找有关责任人调查了解问题的详情,提出解决问题的方案,并向分管副院长汇报,与患者协商处理意见,如患者接受,处理到此终止;

四对主管部门已接待,但仍无法解决的医疗纠纷,建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定;当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见;

五当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会;

六患者及家属向法院起诉后,当事科室指定专人和律师代表医院出庭,必要时职能部门陪同;

七医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见,并提请院办工会决定; 程序

向主管部门报告 → 科室调查处理 → 主管部门 → 当事科室了解情况 → 协商解决 → 患者不能接受 → 向分管副院长汇报 → 仍无法解决时 → 医疗鉴定 → 出席医疗事故鉴定会 → 医疗主管部门提出处理意见 → 院办工会决定 十六、复合伤患者的应急预案及程序

应急预案

一急诊室护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则;

二急诊室要随时备好有关抢救用品,如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等; 三遇有复合伤患者时,应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况,对于心搏呼吸骤停的,立即行心肺复苏术,昏迷患者头偏向一侧,清除口腔及咽部的血块和分泌物,保持呼吸道通畅;

四密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化,发现异常情况及时报告医师,为诊断治疗疾病提供依据;

五对于连枷胸者,协助医生给予加压包扎,纠正反常呼吸,开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口,对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流; 六控制外出血,出血处加压包扎,遇有肢体大血管撕裂,要用止血带绑扎,注意定时放松,以免肢体坏死,疑有内脏出血者要协助医师,进行胸腹腔穿刺,采取有效的治疗措施;

七对于开放性骨折,用无菌敷料包扎,闭合性骨折用夹板固定; 八按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物,对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁; 九在陪送检查或住院过程的搬运中,要保持呼吸道通畅和恰当的体位,以免加重损伤; 程序

组织抢救 → 采取急救措施 → 协助医生诊断 → 补液止血止痛 → 护送检查或住院

十七、输液患者发生过敏性休克时的应急预案及程序 应急预案

一发生过敏性休克后,根据具体情况进行抢救处理：立即停药,使患者平卧,给予

高流量氧气吸入,为4L/m in,保持呼吸道通畅,并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员;

二迅速建立静脉通道,遵医嘱给副肾素1mg皮下注射、非那根50 mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注,并监测患者脉搏、血压;当患者出现脉搏细弱,大汗淋漓,口唇发钳,血压下降时,遵医嘱给予升压,如多巴胺、间羟胺等,应严格控制滴速; 三迅速准备好各种抢救用品及药品如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等 ;当呼吸受抑制时,应立即进行口对口呼吸,并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂;喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术;

四患者出现心跳骤停时,立即行胸外心脏挤压,直至患者出现自主呼吸和心跳; 五护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,及时发现并报告医生,配合医生积极处理;

六患者病情好转,生命体征逐渐平稳后,护理人员应给患者： 1 .整理床单,安慰患者和家属,给患者提供心理护理服务;

2.向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物,病历上注明对某药过敏; 3.按医疗事故处理条例规定,在抢救结束后6 h内,据实、准确地记录抢救过程; 七待患者病情完全平稳后,向患者详细讲解发生过敏的原因,制定有效的预防措施,尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况; 程序

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 保持呼吸道通畅 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程

十八、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序

应急预案

一急诊患者要做检查或住院时,医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情,以及路途中有可能出现的情况,电话通知所去科室,交待患者病情,嘱其做好各方面的准备;

二护送人员在途中,应密切观察患者的病情变化,能够对出现的情况作出判断并采取应急措施;

三患者一旦出现呼吸、心跳骤停,应立即就地抢救,将患者头向后仰,畅通气道,做人工呼吸及心脏按压,同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施; 四如发生在途中或辅助科室,护送人员应边抢救、边电话通知急诊室,急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者,可适时转入抢救室,中途不得间断抢救;

五如发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者,同时通知急诊室,急诊室医护人员去病房共同参加抢救,患者初步抢救成功后,方能返回急诊室; 程序

就地抢救 → 呼叫救护人员 → 转至急诊室或病房 → 继续抢救 十九、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序 应急预案

一应先关闭洗胃机,分离胃管,流出胃内容物,向患者或家属做好解释与安慰工作;

二将备用洗胃机,立即推至患者床旁,连接胃管继续洗胃;

三若备用洗胃机也在应用,立即用量筒或50 ml空针进行灌洗,直至洗胃液澄清无味;

四立即通知维修组,维修洗胃机; 程序

关洗胃机 → 分离胃管 → 流出胃内容物 → 接备用洗胃机或量筒 → 继续洗胃 → 观察病情 → 通知维修

二十、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序 风险预案

一急性心肌梗死合并室性心动过速时,护理人员应立即通知医生的同时,嘱患者绝对卧床休息,氧气持续吸入3～4 L/min,心电监护,建立静脉通道; 二遵医嘱给予利多卡因50～100 mg静推,必要时可5～10 min重复使用,直至窒速控制或总量达3mg,而后以1～ 3mg/min静滴维持48～72 h; 三准备好器械及药物,如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等,药物治疗无效、无禁忌症时,可行同步直流电复律;

四发生心室颤动时立即行非同步直流电除颤,如不成功,可重复除颤,最大能量为360 J;

五必要时行临时起搏器臵入术;

六密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化,及时报告医生,采取措施; 七患者病情好转,生命体征逐渐平稳后,护理人应： 1.安慰患者和家属,对行电复律患者,擦净胸部皮肤;

2.如已安置临时起搏器,密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常,妥善固定起搏器与导管电极,嘱术侧肢体制动,交待注意事项; 3.抢救结束后,及时准确地记录抢救过程; 程序

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 →记录抢救过程

二十一、住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序 应急预案

一住院患者因病情变化发生猝死时,护理人员应根据具体情况进行就地抢救; 二首先要判断和证实病人发生心脏骤停,其最主要的特征为突然意识丧失,大动脉搏动消失;紧急呼叫其他医务人员参与抢救;

三若患者为室颤造成心脏骤停时,首先给予心前区捶击,其他医务人员准备除颤仪进行非同步电击转复心律;若未转复为窦性心律可反复进行除颤; 四若患者非室颤造成心脏骤停时,应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施,直至恢复心跳和自主呼吸;

五及时建立静脉通道,遵医嘱应用抢救药物;

六及时采取脑复苏,头部放置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞;

七抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化,及时报告医生采取措施,并有一人随时做好有关抢救观察记录;

八患者心肺复苏成功,神志清楚,生命体征逐渐平稳后,护士要作好患者的基础护理,保持口腔和皮肤的清洁;关心、安慰患者和家属,为他们提供心理护理服务;按医疗事故处理条例规定,在抢救结束后6 h内,据实、准确地记录抢救过程; 程序

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程

二十二、脑出血患者的应急预案及程序

风险预案

一病房接门急诊电话后,由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪,并通知医生做好准备;

二患者入病房后,护理分两组：一组迅速安置患者,使其头部抬高15 ～ 30°,若昏迷患者应取仰卧位,头偏向一侧,给予氧气吸入;为患者脱去衣服,做监护;观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞠孔,并做好记录;二组立即建立静脉通路2～3条,使用套管针,保持点滴通畅,遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等;

三及时吸出呕吐物及痰液,保持呼吸道通畅;有呼吸道阻塞者,将下颌向前托起,必要时,配合医生行气管插管或气管切开术,并做好相应护理工作;

四若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等,血氧饱和度逐渐降低时,应协助医生做好气管插管; 必要时行人工辅助呼吸;

五及时擦净呕吐物,并注意观察呕吐物的性质、颜色及量,做好记录,有咖啡色呕吐物时,提示上消化道出血,遵医嘱给予止血药和凝血药;

六观察大、小便情况;大、小便失禁者,及时更换尿布,小便潴留者,给予留置导尿管,每日会阴擦洗2次,保持会阴部清洁;

七每15～ 30 min观察血压、脉搏、呼吸、神志,瞳孔各1次,直到病情稳定为止,以便及时了解病情变化；昏迷程度加深,说明病情加重,如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时,提示脑疝的发生,应做好应急抢救处理; 八每4h测量体温1次;如体温超过38℃,头部置冰块或冰帽,腋下放冰袋,以降低脑代谢和颅内压;

九病情危重者,发病24～ 48 h内禁食,按医嘱静脉补液,每日2000～2500ml,起病后3日如神志仍不清楚,无呕吐及胃出血者,可鼻饲流质饮食,并做好口腔

护理;注意水、电解质和酸碱平衡,准确记录出人量;

十急性期绝对卧床休息,减少不必要的搬动,协助翻身、叩背,肢体放置于功能位,做好皮肤护理;

十一指导患者保持情绪稳定,按时用药,控制血压在理想水平,多食富含纤维素饮食,保持大、小便通畅;

十二病情稳定后,协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练,以促进早日康复; 程序

接电话后 → 备齐用物 → 通知医生 → 安臵患者并抢救 → 及时吸出呕吐物及痰液 → 观察病情及生命体征 → 做记录 → 应急抢救 → 心理护理 → 饮食护理 → 健康指导

二十三、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序 风险预案

一输液前要排尽空气,输液过程中,值班护士要及时巡视密切观察,及时更换液体,以免空气进入静脉形成栓塞;

二当发现空气进入体内时,立即夹住静脉管路,阻止空气进一步进入; 三让患者处于头低足高左侧卧位,使空气进入右心室,避开肺动脉人口,由于心脏的跳动,空气被混成泡沫,分次小量进入肺功脉内,同时通知医生,配合医生做好应急处理;

四立刻给患者吸纯氧,有条件者可行高压氧治疗;

五如有脑性抽搐可应用安定,也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环;

六患者病情稳定后,详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程;

七继续观察并记录,直至证明患者完全脱离危险为止; 程序

立即夹住静脉通路 → 头低左侧卧位 → 通知医生 → 吸氧或高压氧 → 药物治疗 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录原因及抢救过程 → 继续观察 二十四、急性消化道大出血患者的应急预案及程序 应急预案

一立即通知医生的同时,应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量;尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路;

二遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆;如患者继续出血,出血量> 1000ml,心率> 120/ min,血压< 80/50 mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷,说明患者出现失血性休克,应迅速连接一次性三通静脉推注液体;

三备好各种抢救用品,如三腔二囊管、负压吸引器等;如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血,应配合医生应用三腔二囊管压迫止血,同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃;

四静脉应用垂体后叶素或生长抑素时,应遵医嘱严格控制滴速,防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应;

五遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃, 一次灌注250ml ,然后吸出,反复多次,直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者,可胃内灌注去甲肾上腺素100 ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素 , 30 min后抽出,每小时1次,可根据出血程度的改善,逐渐减少频度,直至出血停止;

六严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30 min 测量生命体征一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化,必要时进行心电血压监护;

七注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色,同时准确记录出入量;密切观

察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色,警惕再次出血;

八保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物;呕血时头偏向一侧,避免误吸;必要时给予氧气吸入;

九患者应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血;保持室内安静、清洁、空气新鲜,及时更换污染的被褥;注意为患者保暖,避免受凉; 十患者大出血期间,应严格禁食,出血停止后,可遵医嘱给予温冷流食,逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物;注意保持口腔卫生,做好口腔护理; 十一做好患者的心理护理,大出血时陪伴患者,使其有安全感;听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情; 程序

立即通知医生 → 开放静脉通道 → 配合抢救 → 观察病情变化→ 保持呼吸道通畅 → 绝对卧床休息 → 清除血迹、污物 → 做好心理护理 → 准确记录出入量

二十五、创伤性休克的应急抢救预案 应急预案

一及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,氧气吸入,补充血容量,由于失血过多,末梢循环不良,静脉充盈差,以致穿刺困难,所以在输液时应选择较粗大且直的血管,可用大号套管针,必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品,但要防止发生肺水肿;

二遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆,如患者继续出现血压下降,心率> 120/min、血压< 80/ 50 mmHg,且神志恍惚,四肢厥冷,患者甚至出现失血性休克,应迅速补充血容量,应及时查找原因是否有合并内脏破裂,及时请有关科室会诊,同时临时结扎肢体出血部位;

三准备好各种抢救物品及药品;

四抢救创伤性休克期间应每15～ 30 min测生命体征一次,病情稳定后可改为1～ 2 h一次,同时应用心电监护,病情允许时,去手术室处理 必要时; 五密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色,密切观察病情的动态变化; 六注意为患者保暖,适当增加盖被,但应避免用热水袋或热水瓶,防止烫伤; 七及时留取各种标本,并送验;

八安慰患者和家属给患者提供心理服务;

九按医疗事故处理条例规定在抢救结束6 h内,据实准确地记录抢救过程; 程序

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程

二十六、开放性骨折患者应急预案及程序 应急预案

一及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,抽取血标本,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物;

二保持呼吸道通畅,充分给氧,改善患者的通气功能,提高组织血氧含量,纠正低氧血症;

三伤肢妥善固定,伤处包扎止血,充分暴露患者身体各部分,以发现危及生命的重要创伤;

四常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、 红细胞压积等化验检查,协助做各种辅助检查;

五必要时留置尿管,观察尿液颜色、性质和量,以了解有效循环血量情况,泌尿系统损伤及损伤程度;

六协助做好各种诊断性穿刺及治疗,如胸穿、腹 穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术;

七抢救的同时做好术前准备,禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单X线片、CT片、磁共振等的准备等;

八心理护理：做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情; 程序

通知医生立即抢救 → 建立静脉通路 → 吸氧 → 保持呼吸道通畅 → 观察生命体征 → 术前准备 → 心理护理 → 记录抢救过程 二十七、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序 预案

一立即通知医生的同时,应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量;尽量使用套管针或选用9号头皮针,必要时建立两条静脉通路; 二遵医嘱静脉给予各种止血药物,706代血浆、全血等;

三严密观察生命体征变化,用心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度,根据生命体征情况,遵医嘱应用升压药物,必要时微量泵注入; 四协助医生做腹腔穿刺,以明确诊断;

五遵医嘱行胃肠减压并保持通畅,注意观察引流液颜色及量,嘱患者禁饮食; 六患者应绝对卧床休息,取平卧位,以保证脑部供血;保持室内安静、清洁、空气新鲜;注意为患者保暖;

七遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物,待手术;

八做好患者心理护理,陪伴病情危重的患者,使其有安全感;听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情;

程序

立即通知医生 → 开放静脉通路 → 配合抢救 → 监测生命体征→ 腹穿 → 胃肠减压 → 绝对卧床休息 → 做好术前准备 → 做好心理护理 二十八、急性胸部外伤患者的应急预案及程序 风险预案

一立即通知医生,使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路,给予氧气吸入,应用心电监护,通知患者禁饮食;

二保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,呕吐时头偏向一侧,避免误吸,观察呕吐物性质、量及颜色并记录; 三遵医嘱应用止血剂,激素;

四密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色;每15～30min测量生命体征一次,严重者５min测一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征; 五备好抢救用物,药物;

六配合医生放置胸腔闭式引流,观察引流液性质、颜色及量并记录,如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张,心率>120／min,血压<８０／５０mmHg,神志恍惚,四肢厥冷,说明患者出现失血性休克,应在抗休克的同时,积极做好手术准备;

七患者病情危重时,平卧位,绝对卧床,稳定后改半卧位,及时更换污染被服,保持病室安静、清洁、空气新鲜;

八做好患者健康宣教,听取并解答患者及家属的疑问,使其有安全感,以减轻他们的恐惧和焦虑心理; 程序

立即通知医生 → 建立静脉通路 → 氧气吸入 → 保持呼吸道通畅 → 记录出入

量 → 观察病情变化 → 配合抢救 → 绝对卧床 → 清除血迹、污迹 → 做好健康宣教

二十九、膀胱破裂患者的应急预案及程序 应急预案

一立即通知医生,立即测量血压、脉搏,如患者血压下降、脉搏加快、面色苍白,提示有休克发生,应立即建立静脉通路输血、输液,尽早使用抗生素预防感染; 二保证输血、输液的通畅,同时应用止血药物;

三较重的膀胱破裂和有复合外伤者,应及时进行手术,做腹膜外膀胱造瘘,并引流膀胱周围间隙渗出;开放性膀胱损伤应立即手术治疗,行膀胱造瘘术,患者呼吸、心跳停止时,立即进行心肺复苏;

四观察血尿和腹膜刺激症状,判断有无再出血发生,记录２４h引流尿液的颜色、性状、量,鼓励多饮水,增加内冲洗作用;

五护理人员严密观察病人生命体征的变化,发现异常及时处理;做好心理护理,耐心解答患者和家属的问题,以减轻他们的恐惧和焦虑心理,使其积极配合治疗;

六患者病情好转,生命体征平稳后,护理人员应给予患者营养丰富易消化的食物,增强抵抗力,促进伤口愈合;

七伴有骨盆骨折的患者,应卧硬板床,长期卧床者,应经常按摩受压皮肤,预防褥疮的发生,伴有尿道断裂的患者,需行尿道牵引,,会引起疼痛不适,可适当应用止痛剂;

八及时、据实、准确记录抢救过程和护理记录; 程序

通知医生 → 建立静脉通道 → 密切观察生命体征 → 保护引流管通畅 → 记录

引流量、观察其颜色性状 → 做好心理护理,需手术者做好术前准备 → 记录抢救护理记录

三十、急性肠梗阻患者的应急预案及程序 风险预案

一立即通知医生,取半卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅; 二迅速建立静脉通路,遵医嘱给予补液及抗生素;

三禁饮食,遵医嘱行胃肠减压,并保持通畅,注意观察引流液颜色及量; 四严密观察生命体征变化,必要时心电监护,监测血压、心率及血氧饱和度,如有异常,及时报告医师采取措施;

五病室保持安静,空气流通,避免不良刺激加重病情变化;

六安慰患者及家属,给患者提供心理护理服务,,使其减轻恐惧焦虑心情,取得配合;

七做好基础护理,如口腔护理等;

八遵医嘱做好术前准备：备皮、备血、注射术前药物,等待手术; 程序

立即通知医生 → 建立静脉通路 → 行胃肠减压 → 注意病情及生命体征变化 → 做好术前准备 → 做好患者及家属心理护理 三十一、大面积烧伤患者的应急预案及程序 风险预案

一立即通知医生的同时,及时给予氧气吸入,使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道,补充血容量;

二遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆或706代血浆,甘露醇等,若患者有胃肠道反应,血尿、心率在120/min 以上,呼吸30/min,脉压差小于3 kPa 22 . 5mmHg,

体温过低,神志恍惚,四肢厥冷,说明患者出现失血性休克,应通知医生,遵医嘱给予升压药、止痛剂;

三备好各种抢救用品,呼吸兴奋剂,强心药、气管切开包、雾化吸入器、吸痰器; 四应遵医嘱,晶体液、胶体液交替滴人,根据尿量调节滴速,一般要求成人均匀地维持尿量30 ～40 ml/h, 低于20 ml应加快补液；高于50时,滴速则应减慢; 五补液速度,伤后8 h补入总量的一半,另一半于8～24 h补入,能口服者,仍争取口服;

六严密观察病情变化,重度烧伤患者, 15～ 30min测量生命体征一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征,必要时进行心电监护;

七注意观察患者呕吐物及尿的性质、量、颜色,同时确记录出人量;密切观察生命体征变化,若有异常及时通知医生;

八保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,呕吐时可头偏向一侧,避免误吸,呼吸道烧伤严重,呼吸困难时,立即行气管切开,湿化呼吸道可做蒸汽吸人或超声雾化吸入;

九患者应绝对卧床休息,抬高患肢,观察肢端血运及渗出情况,给予烧伤治疗仪持续照射,温度适宜;保持室内安静整沽,空气新鲜,及时更换污染垫子,保持清洁干燥、预防创面感染,同时做好皮肤护理;

十对于大面积烧伤患者应协助患者翻身,更换烧伤垫,对受压创面适当处理; 十一严格控制饮水、饮食、少量多餐,口渴时不能直接满足患者的要求,饮食要以流汁易消化为主,多吃蔬菜、水果,预防大便秘结,注意保护口腔卫生,眼睑外翻等,做好头面部的护理;

十二做好患者的心理护理,急性期有专人护理,使患者有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情,以良好的心理状态接受治疗

和护理; 程序

立即通知医生 → 配合抢救 → 开放静脉通道 → 吸氧保持呼吸道通畅 → 镇静止痛 → 创面处理清除血迹、污物 → 记录出入量、监测生命体征 → 绝对卧床休息 → 做好心理护理

三十二、急性喉阻塞的应急预案及程序 应急预案

一明确诊断后,立即使患者半坐卧位,持续吸氧,如出现呼吸性碱中毒时,要间歇性小量给氧;密切观察患者面色、呼吸、神志情况,并请旁边的人员帮助呼叫医生;

二建立静脉通道,立即给予雾化吸入,尽早使用糖皮质激素,减轻局部水肿; 三患者出现烦躁不安,情绪不稳;应立即遵医嘱使用镇静剂,但禁用吗啡,立即使用抗生素,以控制感染;

四明确病因,根据不同病因,做不同处理,如因异物引起,立即行手术取出异物,护理人员应准备好抢救物品及用品,如气管切开包、吸引器等;

五患者在手术期间,病房护士应准备好负压吸引用品、吸氧装置、心电监护设施;准备病房单元,迎接手术患者;

六手术后,返回病房,安置于准备好的病床上,给予持续吸氧,监护患者生命体征,及时吸出呼吸道内分泌物,并根据医嘱给予抗生素药物治疗;

七如患者行气管切开,床旁桌上备好抢救设备 气管切开包、无影灯、吸引器等; 八护理人员应严密观察患者生命体征、神志,特别注意气管切开后的呼吸情况,如有呼吸困难,立即拔除内套管后吸痰,观察患者血氧饱和度及呼吸困难程度有无改善,四肢、口唇有无青紫;

九固定好外套管,并确定牢固,在管口覆盖无菌生理盐水浸湿的纱布,保持内管通畅,及时吸痰,如痰液粘稠,阻塞呼吸道不易吸出,可给予雾化吸入或气管内持续滴药;

十患者病情平稳,神志清楚,生命体征稳定后,护理人员还应：

1 .严密观察有无出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症的发生;

2.安慰患者和家属,给患者提供心理护理服务,并教会患者与护士及家人交流的各种方式;

3.根据医疗事故处理条例规定,在抢救结束后6 h内,据实准确地记录抢救过程;

十一待病情完全平稳后,向患者详细了解具体原因,制定有效的预防措施,并交待注意事项,常规做好气管切开术后的护理; 程序

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 手术 → 观察生命体征 → 及时清理呼吸道分泌物 → 气管切开护理 → 记录救治过程 程序

立即通知医生 → 迅速扩容 → 氧气吸人 → 严密观察病情 →配合医师做好各项检查 → 术前准备 → 必要时及时手术 → 密切配合 → 好术后护理 三十三、患者有自杀倾向时应急预案及程序应急预案： 1.发现患者有自杀念头时,应立即向上级汇报; 2.通知主管医师

3.做好必要的防范措施,包括收回锐利的物品,锁好门窗、防止意外

4.通知患者家属,要求24小时陪护,家属如果需要离开患者时,应通知值班的医

护人员;

5.详细交接班,同时多关心患者,准确掌握患者的心理状态; 程序

发现患者有自杀倾向时→ 向上级领导汇报,通知值班医师→ 通知家属,要求24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班,掌握心理状态 三十四、患者突然发生病情变化时应急预案及程序 应急预案： 1.立即通知值班医师 2.立即准备好抢救物品及药品 3.积极配合医生进行抢救

4.必要时通知患者家属,如医生抢救工作紧张可通知总值班,有总值班负责通知患者家属;

5.某些重大抢救或重要人物抢救,应该按照规定通知医务科或院总值班; 程序

1.病情变化 → 通知值班医生 → 通知患者家属

2.病情变化→ 做好抢救准备→ 配合抢救工作→ 医务科或总值班 3.病情变化 → 重大抢救或重要人物抢救→ 医务科或总值班 三十五、患者自杀后应急预案及程序 应急预案

1.发现患者自杀,应立即通知医生,携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场;

2.判断患者是否有抢救的可能,如果有应立即开始抢救工作; 3.如果抢救无效,应保护现场病房内及病房外现场 4.通知医务科或院内总值班,服从领导安排 5.协助主管医生通知家属

6.配合院领导及有关部门的调查工作 7.做好各种纪录

8.保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作 程序

1.发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→ 医务科或总值班→ 通知家属 2.发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→保护现场→ 配合院领导及有关部门的调查工作 → 做好各种纪录 → 同时要保证病室规工作的进行及其他患者的治疗工作

三十六、宫外孕失血性休克的应急预案及程序 应急预案

一立即通知医生的同时,给予抗休克处理,使患者头部抬高15°,下肢抬高20°; 二迅速扩容,选择9～16号针头快速进行静脉穿刺,若因失血多,血管瘪陷难穿刺者,配合医生立即行静脉切开术,保证液体的充分补充;

三氧气吸人,吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅,及时观察生命体征和给氧效果;氧流量调至2～4L/min;

四严密观察病情变化,每10 ～30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次,认真观察患者意识改变,皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化;若脉搏、呼吸快而急促, 血压在12 kPa以下,躁动不安,尿量少,考虑液体量不足,此时应加快补液;

五积极主动协助医师做好后穹隆穿刺,尿试验等辅助检查,以明确诊断,避免因误诊而延误病情;

六术前准备：抗休克的同时,必须及时做好术前准备,按剖腹探查术前准备对待,抽血送实验室急查血常规、出凝血时间,备皮、配血、留置导尿等,尽快护送患

者进手术室;

七严格查对制度,防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快,可在短时间内大量出血,抢救人员明确分工,默契配合,应紧张而有序地执行各项医嘱与操作;做好三查七对,所有抢救药品应经两人核对后方可执行,保留药瓶与安瓶,以备查对,从而杜绝差错事故的发生;

八心理护理：由于该病变化快,还需手术治疗,对手术有恐惧感,不知所措;因此护士应耐心开导患者,说明抢救、治疗与手术对阻止内出血,挽救生命的重要性,使患者坦然的接受手术治疗;

三十七、惊厥患者的应急抢救预案及程序 应急预案

一值班护士应按要求巡视,注意观察患者的病情变化特别是高烧患者 ,及时采取抢救措施;

二发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时,应立即将患者平卧、头偏向一侧,解开衣领扣带,同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员,及时通知医生; 三将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间,以防舌咬伤并便于擦试及抽吸口腔及气管内分泌物;

四给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等,配合医生实施抢救措施;因抽风而憋气时可剌激人中、合谷、 百会、内关穴等;

五保持呼吸道通畅,及时吸出呕吐物及分泌物, 以防发生窒息;

六保持静脉通道通畅,以便迅速给药,抽风不止,,可给予安定每次0.2～0.3 mg/kg,一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注注射后1～3 min发挥作用 ,必要时 20 min重复一次； 10%水合氯醛每次50～ 60mg/kg加等量生理盐水灌肠或鼻饲、咽饲;

七注意安全,防止坠床及碰伤；保持安静,减少一切不必要的操作及刺激; 八伴有高热者,应采取药物降温及物理降温;

九参加抢救的各方人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对,及时做好各项记录,并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作;

十按医疗事故处理条例规定,在抢救结束后6h,据实准确地记录抢救过程; 程序

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 保持呼吸道通畅 → 观察生命体征采取相应措施 → 告知家属 → 记录抢救过程

三十八、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序 应急预案

一立即打开备用氧气袋,试好流量连接吸氧管,继续为患者吸氧,并向患者家属做好解释及安慰工作;

二必要时将备用氧气筒装置推至床旁,给予吸氧;

三应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化; 四通知器械维修组进行维修; 程序

备用氧气袋接吸氧管 → 继续吸氧 → 或接备用氧气筒 → 观察病情 → 通知维修

三十九、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序 应急预案

一先分离吸痰管与中心吸引装置,然后用注射器连接吸痰管吸痰,并向患者家属做好解释与安慰工作

二如注射器抽吸效果不佳,连接备用吸痰器或洗胃机进行吸引

三密切观察患者呼吸道分泌物情况,必要时再次吸引 四立即通知维修组进行维修 程序

分离吸痰管 → 接注射器抽吸 → 接备用吸痰器 → 观察病情→ 通知维修 四十、除颤仪故障应急预案及处理流程 应急预案

一、 除颤仪使用过程中,发生故障,责任护士继续行心肺复苏CPR,同时汇报医生、护士长;

二、 办公班查看故障原因,做好故障排除;

三、 低压电源或电池报警时,检查是否电池充电不足,立即连 接插头; 四、 监视器或记录器报警时,检查电极是否与人体接触不良或脱落; 五、 若故障不能排除,立即寻求除颤仪摆放最近医疗单元帮助; 六、 密切观察病人的病情变化,积极配合医生抢救与用药治疗; 七、 立即通知维修组进行维修; 程序

责任护士继续CPR→汇报医生→办公护士查看故障、排除故障→寻求除颤仪摆放最近医疗单元帮助→观察病情→通知维修班维修 四十一、急诊科护士抢救配合程序 一、护士一人抢救程序

1、给氧,保持呼吸道通畅,同时通知医生; 2、测量生命体征;

3、有活动性出血伤口,用无菌纱布覆盖、包扎;

4、建立静脉通路;休克、出血、复合伤患者必须建立两路静脉通路；需

大量输液血患者,用留置针穿刺；内科病人除糖尿病患者昏迷首选5%葡萄糖液500ml,外科病人首选5%葡萄糖液500ml、平衡液或林格氏液,以后遵医嘱;

5、备好心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等; 6、遇中毒病人如无禁忌症立即洗胃；如需急诊手术,立即备血、备皮、 皮试、导尿、术前用药;

7、配合医生行气管插管,心脏按压及伤口缝合,遵医嘱使用抢救药物; 8、通知会诊医生,通知家属,维持秩序;

9、及时测量生命体征,观察病情变化,做好抢救登记和各种护理记录; 10、做好收费及抢救结束后药械的清点、补充; 11、负责病情交班及与住院科室的交班工作; 二、护士二人配合抢救程序 一抢救护士

1、给氧,保持呼吸道通畅,测量生命体征;

2、协助医生行气管插管,心脏按压及伤口缝合,遵医嘱使用抢救药物;

3、遇中毒病人如无禁忌症立即洗胃；需急诊手术,立即备血、备皮、皮试、导尿、术前

用药;

4、指挥协助护士取血、借物;

5、及时测量生命体征,观察病情变化,做好抢救登记和各种护理记录; 6、负责病情交班及与住院科室的交班工作; 二协助护士 1、通知医生;

2、建立静脉通路;休克、出血、复合伤患者必须建立两路静脉通路；需大量输液血患者,用留置针穿刺;

3、有活动性出血伤口,用无菌纱布覆盖、包扎;

4、备好心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等; 5、配合抢救护士工作,遵从抢救护士调配,遵医嘱用药及进行取血、借物等; 6、通知会诊医生；通知患者家属；维持秩序; 7、负责收费、补充、归还物品; 三、护士三人配合抢救程序 一抢救护士

1、负责现场各种操作和指挥工作,不离开现场;

包括：1测量生命体征;2给氧,保持呼吸道通畅;3协助气管插管、心脏按压及伤口缝合;4急诊手术术前准备;5根据医嘱用药; 2、负责抢救登记; 3、负责病情交班; 二协助护士1名

1、建立静脉通路;休克、出血、复合伤患者必须建立两路静脉通路；需大量输液血患者,用留置针穿刺;

2、协助抢救护士进行各种操作和病情观察、记录; 3、负责清点、补充抢救药械及物品; 三协助护士2名

1、准备心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等; 2、准备各种治疗、护理所需用物;

3、负责外勤;包括取血、借物及归还；通知值班医生和会诊科室；通知患者家属；维持秩序等;

4、负责收费及入院手续的交班; 四十二、急性左心衰急救护理流程 一、评估

1、症状：患者突发严重呼吸困难,端坐呼吸,面色苍白,口唇紫绀,窒息感,大汗淋漓,烦躁不安,咯粉红色泡沫痰;

2、体征：心率增快＞100次/分,两肺对称性湿罗音,心尖区可闻及奔马律; 二、准备

1、用物：吸痰、吸氧用物,35%酒精,输液用物,急救车,监护仪,止血带 及布垫,导尿包,除颤仪;

2、药物：吗啡,强心剂西地兰等,血管扩张剂硝酸甘油等,利尿剂 速尿等,平喘药氨茶碱等,激素地塞米松等; 三、处理

1、置患者于抢救室或ICU行心电监护;同时通知医生; 2、体位：置患者半坐位或端坐位,双下肢下垂; 3、吸氧：高流量,必要时予35%酒精吸入; 4、心电监护：监测患者生命体征及心电图变化; 5、建立静脉通路;

6、遵医嘱用药：强心、平喘、镇静、利尿、扩张血管及激素类; 7、必要时轮扎四肢,每侧肢体轮扎时间不超过15分钟; 8、必要时留置尿管,记24h出入量; 9、详细记录抢救经过;

四、效果评价：

1、好转：呼吸困难、口唇紫绀有好转; 2、恶化：呼吸困难加剧、口唇严重紫绀;

五、注意事项：1、使用酒精湿化吸氧不超过30分钟,效果不好时可与清水交替使用;2、有呼吸衰竭者禁用吗啡;3、静脉注射氨茶碱速度应缓慢,以免过快导致心律失常;4、使用硝酸甘油应按医嘱控制滴速并监测血压；使用硝普钠时要现配 现用,注意避光,每4—6小时更换液体;5、使用利尿剂时,注意记录尿量及血钾水平;6、使用强心药物时,注意洋地黄使用禁忌症;7、保持工作镇静有序,及时安慰患者及家属,做好必要的解释工作; 四十三、呼吸衰竭急救护理程序 一、评估

1、临床表现：呼吸困难,紫绀,三凹征,烦躁,昏迷; 2、血气分析：氧分压下降; 二、准备

1、吸氧、吸痰用物,输液用物,急救车,心电监护仪,简易呼吸器; 2、气管插管用物、呼吸机; 3、可拉明、洛贝林、多巴胺等; 三、处理

1、及时清除口腔内分泌物,必要时吸痰,保持呼吸道通畅; 2、吸氧,同时通知医生;

3、必要时以简易呼吸器辅助呼吸;

4、移开床头柜和床头,使床头离墙50CM左右,便于气管插管等操作;5、协助医生气管插管或使用呼吸机;

6、心电监护;

7、抽取动脉血做血气分析; 8、建立静脉通道;

9、按医嘱使用呼吸兴奋药物等; 四、效果评价

1、好转：呼吸困难、紫绀改善,血氧饱和度升至90%以上,患者安静;2、恶化：血氧饱和度90%以下,缺氧症状未改善; 四十四、脊柱骨折急救护理程序 一、评估 1、有外伤史;

2、有临床症状：疼痛、畸形; 3、伤情判断：有无脊髓损伤; 二、基本处置

1、通知外科医生一起接诊; 2、用硬板车床运送患者,戴上颈托;

3、过床3人操作,1人托住头颈部,保持颈椎和胸椎轴方向一致, 1人托住胸椎及腰椎部位,1人托住臀部及下肢,3人托起躯干成一直 线,抬头颈部者负责指挥,同时抬起病人过床; 4、去枕,保持平卧位;

5、测生命体征,必要时上心电监护; 6、吸氧; 三、处理 1、纠正休克

1遵医嘱快速建立静脉通路;2留置导尿管,观察并记录尿量; 2、后续处理

1请骨科医生会诊,遵医嘱送放射科照片; 2如脊髓损伤,观察并记录损伤部位及严重程度; 四、效果评价

1、生命体征稳定,送骨科病房; 2、生命体征不稳定,继续抢救; 五、、注意事项

1、怀疑脊椎损伤的患者,一定要睡在硬板床上; 2、过床时须3人以上一起操作,防止骨折移位;