科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强临床及医技科室的质量与安全管理，充分发挥科室质量与安全管理小组（以下简称“质管小组”）对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床及医技科室质量与安全信息的有效传递和沟通，逐步建立质量与安全管理长效机制，全面提升我院质量管理水平，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室。 二、质管小组成员组成

科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质管小组组长，成员由科室副主任、护士长、医疗组组长、总住院医师及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成，成员人数视科室具体情况自行确定。

质管小组可下设二级专项质管组织，内容包括： （一）临床科室：

医疗：医疗质量管理组、合理用药（检查）管理组、临床检查组、应急管理组、病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等。

护理：护理服务质量组、护理文书管理组、防跌倒、坠床、压疮管理组、护理健康教育组、护理安全质量组、护理人员培训组、患者围手术期护理组、整体护理组、消毒隔离组、急救护理组、病房管理组。

（二）医技科室：医疗质量管理组、应急管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组、急危重症患者管理组、医院感染管理组等。

其他专业性二级质管组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、质管小组工作职责

（一）贯彻落实国家法律、法规及医院各项质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，及时通报医

院质量管理信息，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

（二）根据《三级综合医院评审标准》及上级有关卫生行政部门的要求，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用进行科室质量管理。

（三）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（四）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质管小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关规定并督促落实。

（五）全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（六）定期召开质管小组活动会议，分析探讨科室质量与安全管理状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（七）完成医院交办的其他质量与安全管理任务。 四、质管小组活动要求

（一）活动频次：质管小组除对科室的质量与安全进行日常管理外，每月至少组织一次质管活动会议，并于每月5日前将本月活动计划报相关职能部门及质控科。

（二）活动形式：运用相关质量管理方法与工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动内容：

1、临床科室：疑难、危重、术前、新技术、死亡病例讨论；院内多学科综合诊疗会诊；患者健康教育与出院病人随访；三级医师查房、负责制度；医师交接班制度；病案质量控制；临床路径管理；单病种质量控制管理；抗菌药物应用管理；毒麻精药物管理；业务学习与培训；“三基三严”培训考核

管理；医疗纠纷（预警）；医疗安全（不良）事件管理；急危重症患者的管理；围手术期患者管理；非计划再次手术管理；患者安全目标的管理；住院超30天患者管理；急诊绿色通道；医院感染管理；消毒隔离制度落实；护理服务质量管理；病危、病重患者护理管理；分级护理管理；基础护理管理等内容。

2、医技科室：患者安全目标的管理；急危重症患者的管理；临床药师用药指导管理；业务学习与培训；医疗纠纷（预警）；医院感染管理；危急值管理；大型检查阳性率、检验标本的采集管理；患者安全、隐私、防护管理；输血与药物不良反应管理；“三基三严”培训考核管理;医疗安全（不良）事件管理；急诊绿色通道等内容。

其他内容由临床及技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

（四）活动汇总：质管小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。及时形成半年、年度科室质管工作报告。质管小组活动情况于每月5日前上报相关职能部门与质控科备案。

五、建立质量与安全管理联络员机制

为实现医院质量管理部门与各临床医技科室之间质量与安全信息的有效传递与沟通，设立科室质量与安全管理联络员（以下简称“质管员”）。

（一）质管员产生：由科室主任指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）或护师担任本科室质管员，并报相关职能部门和质控科备案。

（二）质管员职责：

1、在小组组长的领导下，做好本科室各项质量管理相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作；做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作；做好各级部门质量与安全检查的迎接准备和检查情况反馈的整理记录工作。

2、参与质控科及各职能部门组织的医疗护理质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗护理质量与安全管理的意见或建议反馈给各职能部门及质控科。

3、每月将本科室质管小组活动情况报送相关职能部门与质控科。及时形成科室年度质管计划及半年、年度质管工作报告，经小组组长审阅后报送相关职能部门与质控科。

（三）质管员培训：各科室主任负责对质管员进行质管小组日常活动的指导和培训，质控科及各相关职能部门每年至少组织两次全院质管员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质管小组活动的内容、活动的方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。