教师健康摸排表

（幼儿园）教职员工健康档案

学校： 建档日期： 年 月 日

1. 基础健康档案 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 职工基本信息 本人电话 身份证号码 高危因素 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有无情况 身份 岗位 教师 ；员工 ；其他  教学 ；教学辅助 ；服务  已婚 ；未婚  联系电话 籍贯： 住址： 是否同住 是 ；否  婚姻状况 其他联系人 爱人电话 有 ；无  新冠肺炎感染及高危因素 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 近14天有 重点疫情地区旅居史 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 ；无  有 ；无  有 ；无  有 ；无 

2. 动态健康记录（填写说明：如有在对应方格里打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）

当日症状 日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 接触情况 与高风险地区人员密切接触 与入境来皖（回皖）人员密切接触