胆管结石行腹腔镜联合胆道镜治疗的可行性分析

胆管结石行腹腔镜联合胆道镜治疗的可行性分析

目的：探析腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的临床效果和可行性。方法：选取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔镜联合胆道镜治疗的胆管结石患者75例作为研究对象，回顾性分析其资料。结果：75例患者均成功完成手术，无一例中转开腹手术，其中行胆总管一期缝合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；平均手术用时（103.5±35.4）min；平均术中出血量为（93.5±19.3） mL；平均胃肠道功能恢复时间为（1.6±1.1） d；平均住院时间为（8.7±3.5） d；术后出现1例胆漏，经腹腔引流后痊愈；3例胆道残石，经T管胆道镜下完成取石，所有患者均康复出院；术后随访6～10个月，无患者复发。结论：临床上运用腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石，是比较可靠和有效的一种方法。

胆管结石是比较常见的一种胆道外科疾病，也是导致急腹症的一个重要原因，临床表现以高热、黄疸及腹痛等症状为主，严重的情况下，易出现休克或者精神症状[1]。临床上在对胆管结石进行治疗时，开腹手术是比较传统的一种方式，虽然疗效确切，但是创伤大、出血量多，随着腹腔镜技术的不断发展，传统开腹手术逐渐被腹腔镜联合胆道镜所取代，并且获得令人满意的疗效。本文旨在探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的临床效果和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔镜联合胆道镜治疗的胆管结石患者75例作为研究对象，其中男27例，女48例；年龄29～77岁，平均（45.6±12.3）岁；急诊手术11例，择期手术64例；10例为单纯胆总管结石，15例为合并肝内胆管结石，50例为合并胆囊结石。所有患者入院后，均经MRCP、CT及B超检查确诊为胆道结石，胆总管内径为11～21 mm，平均（14.6±5.6） mm。

1.2 方法 所有患者均接受腹腔镜联合胆道镜治疗，操作如下：嘱患者保持脚低头高的仰卧位，抬高左侧约30°，对患者进行气管内插管全麻，按照常规方法建立二氧化碳人工气腹，运用四孔法将套管置入患者腹中，先对患者进行腹腔镜胆囊切除术，对胆囊三角进行解剖，对胆囊动脉和胆囊管全长进行分离，运用生物可吸收夹分别将其夹闭，近端运用2枚，远端运用1枚钛夹夹闭。在距离胆囊壁约1 cm处将胆囊动脉切断，暂时不切断胆囊管，运用胆囊的牵拉作用充分暴露胆总管。在肝总管和胆囊管下方进行分离，将一次性静脉针的尾部和针柄去掉，对胆总管进行穿刺，流出黄色胆汁确定为胆总管后，运用胆总管切开刀将胆总管前壁切开，并运用剪刀对切口进行扩1.0～1.5 cm，经剑突下主操作孔将胆道镜置入，进入胆总管后，对外胆管和肝内胆管进行观察，查看是否存在新生物或者狭窄，发现结石后，在腹腔镜的直视下，运用取石网篮或者胆道镜将结石逐一取出，并放入标本袋内。取出结石后，再运用胆道镜对胆道情况进行仔细观察，并在腔镜吸引器上套上细硅胶管对胆道进行反复冲洗，将但管内的残余结石和絮状物彻底清除。然后，对胆总管下端进行探查，确定无结石残留或者狭窄后，对胆管进行一期缝合，运用5-0可吸收缝线对胆总管进行连续全层缝合，再对肝十

二指肠韧带浆膜进行缝合，在腔镜下打结，再将大网膜覆盖在表面，对浆膜进行紧密缝合，促进胆总管切口愈合，避免发生胆漏。对于行T管引流的患者，则需要在胆总管内置入修剪好的T管，运用4-0可吸收缝线对胆总管进行间断缝合，将生理盐水注入T管中，确定无胆漏后，将引流管放置在小网膜孔处。从右侧置鞘切口分别引出引流管和T管，对腹部切口进行缝合，对引流管和T管进行固定，手术结束。术后24～72 h，将腹腔引流管拔除，术后7～10 d，将T形管夹闭，术后6周，对患者进行胆道镜复查。2 结果

75例患者均成功完成手术，无一例中转开腹手术，其中行胆总管一期缝合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；手术时间77～165 min，平均（103.5±35.4） min；术中出血量44～149 mL，平均（93.5±19.3） mL；胃肠道功能恢复时间20 h～3.5 d，平均（1.6±1.1） d；住院时间5～13 d，平均（8.7±3.5） d；术后出现1例胆漏，经腹腔引流后痊愈，3例胆道残石，经T管胆道镜下完成取石，患者未出现肠道粘连、胰腺炎及胆管出血等严重并发症，无患者死亡，所有患者均康复出院。术后随访6～10个月，无患者复发。

3 讨论

胆管结石是发病率较高的一种胆石症，在胆石症患者中占有较高的比例，约为20%，严重影响患者的身体健康和生活质量[2]。当前临床上在对胆管结石进行治疗时，坚持引流通畅、去除病灶、解除病灶的基本原则，胆道镜可以对胆管内病变进行全面窥探，将彗星征等迹象作为基本依据，确定结石位置，并且还可以对Oddos括约肌功能进行了解，对胆总管下端是否通畅进行判断，为临床上制定针对性治疗方案提供有效依据[3-4]。有研究发现，腹腔镜下具有清晰的手术视野，与胆道镜联合取石不仅不易损伤胆总管，具有较低的结石残留率，还不会影响胃肠道功能，具有恢复快、切口小、住院时间短及疼痛轻等诸多优点，尤其适用于无法耐受开腹手术如肥胖、老年患者[5]。在腹腔镜联合胆道镜取石术中，通过腹腔镜切开胆总管，与胆道镜相结合取出结石，再运用T管引流术，必要的情况下，结合钬激光技术，能够减轻胆道损害，减少术中出血量，避免开腹手术中刮匙、石钳机械性损伤胆道，并且还能提高一次性取石率，降低并发症，获得令人满意的疗效[6-7]。

通常情况下，对于十二指肠乳头部和胆管下端紧密嵌顿的结石、直径>1.0 cm结石、铸形结石或者嵌顿结石，在胆道镜无法将结石顺利取出的情况下，可以运用钬激光碎石，钬激光作为外科的一种新型手术激光，具有2100 nm的波长，对组织具有较小的穿透度，持续脉冲时间不长，不易损伤周围组织[8-9]。同时，在碎石的过程中，结石表面首先与光纤末端接触，然后发射激光，气化结石表面的水，形成空泡，向结石传递能量，使结石碎裂，大量能量被水吸收，使周围组织损伤减轻[10-11]。在操作的过程中需要注意，应该先在胆道镜头端插入激光光纤，进入胆管的时间与胆道镜基本一致，使操作快捷、方便，并且在碎石的过程中，应该持续加压送水，使术野保持清晰，不对胆管壁造成损伤，同时冲走胆管内的小结石和结石碎屑，将小纱布放置在胆总管切口右侧，有助于取出和收集结石碎块与碎屑，运用网篮将残余在胆管内的结石取出[12-13]。在本次研究中，经钬激光碎石者6例，均获得良好的碎石效果。廖均平等[14]在研究中发现，运用腹腔

镜和胆道镜对胆管结石进行联合治疗，具有死亡率低、痛苦小、疗效满意、手术风险低、生存质量高及住院时间短等诸多优点，与本文研究结果基本一致。同时，在腹腔镜联合胆道镜取石术中，运用T管引流术、钬激光碎石取石或者胆管一期缝合术具有较高的可行性，能够减轻患者开腹或者切肝的痛苦，并且使Oddi括约肌完整保留，降低了并发症发生率[15]。

综上所述，临床上运用腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石，具有损伤小、安全性高、恢复快等优点，但是需要掌握好适应证和操作技巧，是比较可靠和有效的一种方法。

参考文献

[1]胡仁健，秦红军，郭凯，等.腹腔镜肝叶切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（1）：40-42.

[2]吴黎明，程彩涛，王江华，等.腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析[J].临床肝胆病杂志，2013，29（7）：516-519.

[3]陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果[J].广东医学，2014，35（2）：241-243.

[4]周晓东，郑瑞国，吴康康，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石77例临床体会[J].肝胆外科杂志，2014，22（4）：275-277.

[5] Suzuki Y，Mori T，Abe N.Predictive factors for cholangiocarinioma associated with hepatolithiasis detemined on the basis of Japanese Multicenter study[J].Hepatol Res，2012，42（2）：166-170.

[6]陈德忠，詹志林，陈云，等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石36例临床体会[J].肝胆外科杂志，2011，19（5）：361-363.

[7] Li H Y，Zhou S J，Li M.Diagnosis and cure experience of hepatolithiasis-associated intrahepatic cholangiocarcinoma in 66 patients[J].Aaisn Pac J Cancer Pre，2012，13（2）：725-729.

[8]李明月.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（30）：37-38.

[9] Zhu K L，Li D Y，Jiang C B.Primary squamous cell carcioma of the liver associated with hepatolithiiasis：a case peport[J].World J Castroenterol，2012，18（40）：5830-5832.

[10]谢敖文，彭欣然，聂剑宏，等.肝内外胆管结石腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗的探讨[J].中国内镜杂志，2009，15（1）：42-45.

[11]刘树清，陈书忠，吴云光，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石160例[J].世界华人消化杂志，2007，15（25）：2734-2736.

[12]孔勇.腹腔镜联合输尿管镜弹道碎石治疗肝胆管结石36例分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（14）：2068-2069.

[13]徐刚潮，谢建明，王良坤.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的方法探讨[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：202-204.

[14]廖均平，黄燕金，梁日光，等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].中国医药科学，2014，9（9）：180-182.

[15]杨勇，李建伟，范毓东，等.腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝胆管结石的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2014，13（2）：139-141.