循证医学在外科临床教学中的应用

中国现代药物应用２０１０年ｌ０月第４卷第２０期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐｌ，Ｏｃｔ　２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．２０　・２４９・　循证医学在外科临床教学中的应用　吴志斌吴厚敏庄泽平　吴南宁　的具体临床问题，通过系统查询获得最佳证据，结合医师的　临床经验和患者的需求找出最佳治疗方案以获得最佳临床　效果。在临床教学中贯彻循证医学理念时，我们认为应注意　临床教学是临床医学生从事临床工作的必经之路，其教　学质量的高低关系着临床医疗水平的发展快慢。循证医学　自２０世纪９０年代以来，在临床实践中得到普遍推广及应　用，对临床实践具有重要的指导作用和决策作用，被誉为“２１　世纪临床医学新思维”　１　Ｊ。它的出现使临床医学研究及临床　实践的概念发生了巨大转变，为现代医学教育提供了新的教　以下几点：①有意识地在医学生中普及循证医学理念，让医　学生在临床教学中尝试用循证医学的基本方法解决临床问　题；②从实际病例出发，进行全面的病史询问、体格检查、必　学模式，对培养高素质医学人才产生重大积极影响。因此将　循证医学引入临床教学中势在必行　Ｊ。我们在普通外科医　学生临床教学中引入了循证医学理念和模式。　１循证医学的产生和意义　２Ｏ世纪８Ｏ年代，ｌ｝缶床试验研究，特别是大样本随机对照　试验十分活跃，对临床实践和研究产生了划时代影响。以经　验和推论为基础的经验医学，转变为以随机对照、系统性评　价和荟萃分析提供的临床证据为基础的新的医学模式，即循　证医学。１９９２年，加拿大学者Ｓａｃｋｅｔｔ等正式提出“循证医学　（ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＭＢ）”的概念，将ＥＢＭ定义为“慎　重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结　合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿　望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”　。其　精髓在于全方位地收集证据、研究证据和应用证据，用最适　宜的诊断方法、最精确的预后估计以及最安全有效的治疗方　法指导医疗实践，使临床医疗决策更加科学。在具体的疾病　诊疗过程中，一改根据医生经验积累和对疾病的理解与直觉　进行医疗决策的传统医学模式，采用个人的专业知识、现有　的最好研究证据、患者的选择三者综合考虑的循证医学模　式，为每个患者做出最佳的医疗决策，从根本上实现了从生　物医学模式向社会．心理．生物医学模式的转变。许多国家都　在实施以循证医学为基础的教育方式，并应用于本科生、研　究生和继续教育课程的教学中。循证医学也逐渐引起国内　医学界的重视。　２外科临床医学生怎样实践循证医学　作为研究者，可用循证医学的原理和方法，提出临床问　题，查找已有证据，设计前沿性的ＲＣＴ，获得证据，指导实践。　例：华西医科大学附属第一医院泌尿外科根据循证医学的原　理和方法，就膀胱移行细胞（ＴＣＣ）是我国泌尿男性生殖系　统最常见的恶性肿瘤，如何解决术后伴随的高复发率，查找　已有证据，提出预防膀胱肿瘤保留膀胱手术后复发的循证医　学治疗设想。　作为使用者：①针对具体患者提出临床问题；②全面收　集有关证据；③严格评价研究证据；④结合自己的临床经验　和患者的特点和需要，将评价结果应用于临床实践：了解研　究结果是什么？是否正确可靠？是否适用于处理自己的患　者？⑤对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正　失误、发现更好的方法，进一步完善证据并由此提高自己的　临床技能和水平。　在外科临床教学中，为了让医学生学会应用循证医学的　理念解决临床实际问题，我们遵循以下原则：基于某一病例　作者单位：５１５３００广东省普宁华侨医院骨科　要的诊断及鉴别诊断，获得诊断依据，查询文献资料，找到最　佳证据，结合患者情况，运用所获得的证据进行诊断和治疗　并及时总结经验；③鼓励医学生采用以问题为基础的自我教　育方式，主动学习，积极学习，通过循证医学网站及其他文献　检索途径，结合病例的个体情况，制定诊疗方案，总结临床经　验；④开展不同的教学方式，如：专题讲座，分组讨论，多媒体　教学，有奖问答，互换角色游戏等方式。针对某一外科疾病，　带教老师可模拟患者向医学生提出问题，如突发右上腹疼痛　伴寒战高热等等，允许医学生们以医疗组的身份进行病史采　集，寓教于乐，充分调动医学生的积极性和主动性；⑤辩证看　待循证医学和经验医学之间关系。作为一名优秀的临床医　师，应该具备丰富的临床经验，又能依据现有最好的科学依　据指导临床实践，二者缺一不可。循证医学是建立在经验医　学基础上的，二者应有机结合；⑥酌情增加学生动手操作机　会。普通外科学工作的最大特点是较强的实践性和操作性，　因此应尽可能地安排学生参观手术，在参观洗手、穿衣及铺　单时讲解规范技术，或在带教过程中指导医学生完成正规的　外科换药。　３　当前限制循证医学应用的因素　３．１　临床医学生对严格检索和评价文献这一新技能的掌握　和正确使用尚有一定困难。实践循证医学需要临床医学生　全面地检索已有文献、严格分析文献中的研究结果、最终作　出正确评价从而获得最好的证据。现今的大多数临床医学　生未接受这一新技能的系统培训，难以胜任证据查找。解决　的办法是充分借鉴发达国家的经验：①为临床医学生设置循　证医学课程，着眼于未来的人才储备；②为临床医生设置循　证医学继续教育课程，亡羊补牢、未尝晚矣；③借助Ｃｏｃｈｒａｎｅ　图书馆中的系统评价，指导医学生的临床实践，并通过医学　生的临床实践进一步完善所使用的证据。　３．２证据资源不敷使用。最新、最好、最全面的证据制作和　形成技术难度很大、需要时间和技能。尽管国际Ｃｏｃｈｒａｎｅ协　作网的４８个系统评价小组每年制作２５０—５００个系统评价，　并借助于Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆和ＩＮＴＥＲＮＥＴ网络版一年４期、不　断更新地向全世界传播各临床领域所需的ＳＲ，但就临床医　学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据　资源仍显得只是杯水车薪。应当看到：循证医学从理论走向　实践不到ｌ０年，近３年虽因取得国际公认、实施国际协作和　利用网络技术而突飞猛进，但循证医学毕竟尚在发展、完善　之中。可以预计，循证医学所急需的证据资源必将在数年之　内以产业化信息的面貌和方式持续增长：更多的系统评价小　组将成立、大量的新系统评价将产生、Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆的数　据库将日益扩展。临床医学生早日熟悉并使用Ｃｏｃｈｒａｎｅ图　书馆，将早日从这些宝贵的信息资料中受益。　・２５０・　中国现代药物应用２０１０年１Ｏ月第４卷第２０期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐｌ，Ｏｃｔ　２０１０。Ｖｏ１．４，Ｎｏ．２０　愿更多的外科医学生学习和实践循证医学，保持知识更新、　跟上时代发展，造福广大患者。　参考文献　［１］　李幼平，刘鸣．循证医学－２１世纪的临床医学．实用医学杂志，　２０００，１６（７）：５１７．　［２］　李峻，董碧蓉．循证医学对临床实践和医学教育的影响．中国　循证医学杂志，２００８，８（３）：１４７．　［３］　ＳａｃｋｅｒＤＬ，Ｓｈａｒｏｎ　Ｅ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ：ｈｏｗ　ｔｏ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ａｎｄ　ｔｅａｃｈｅｖｉｄｅｎｃｅ２ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ．ＮｅｗＹｏｒｋ：ＣｈｕｒｅｈｉｌｌＬｉｖｉｎｇ－　ｓｔｏｎｅ，１９９９：１．　基层医院临床医学教育平台建设的探索　胨志雄陈松深蔡新隆　【关键词】教育平台；教学管理；人才培养；医学教育　临床医学教育是促进医院内涵建设的动力和潜力，是培　养高质量的合格医学人才奠定坚实的基础。教育平台建设　又是“科教兴院”的助推器。普宁市华侨医院以抓好教师队　伍建设为基础，现代化、实化、考核、教学带教、授课等教学管　理制度；以学生为本，实施一系列措施引导学生的学习主观　能动性，带动医学教育工作的落实，达到教学相长的目的，医　院工作得到整体推进。　普宁华侨医院是由庄世平先生倡导，海内外同胞捐资，　经广东省卫生厅批准设立的一所功能齐全，综合实力强，环　境优美，全民所有制二级甲等医院；是集医疗、教学、科研预　防、保健为一体的综合性医院，一直以来承担高等医学院校　的教学工作，是高等医学院校的教学医院。医院一直以来把　临床医学教育建设当作“科教兴院”的主要内容来抓，并通过　临床教学这一载体、从抓好教师队伍建设为基础，细化、实　化，考核，教学、带教授课等教学管理制度；以学生为本，实施　一系列措施，引导学生学习的主观能动性，带动医学教育工　作的落实，达到教学相长的目的、促进医院各项事业的整体　发展。　１抓好教师队伍建设。强调临床教育教学的重要性，提升教　学管理水平　１．１建章立制　医院强化临床医学教育环节过程中建章立　制，有效运行、保证了教学质量。一、医院制定了教学管理各　项规章制度，并落实到各教研室临床科室，强调教学工作的　制度化和规范化。二、对纳入临床教学的带教老师进行考　核，按教学医院要求；配备优秀的教师队伍。三、建立健全医　院教学管理体制，明确了各教研室，病区，各位老师职责，各　教研室实行主任负责制、并配备有教学秘书、协助教学工作　落实，教师队伍管理，确保了教学各项工作按规范执行。　１．２高度重视，加强管理，医院始终高度重视教学工作，将　教学工作内容如教学任职，教学讲课，教学查房，实习带教、　教研活动、学生对带教的满意度细化成量比指标，并纳入与　临床教育老师的个人考核，职称晋升、教学工作水平考核等　切身利益相关。让教师把学生的教育当做自己的工作去尽力　做好，同时也有力保证了临床医学教育工作的持续发展。　１．３加强指导，善于教导临床各科室的带教老师从做好　教研室指导的临床教学纲要，还积极参与教研室一起做好各　项教学计划的制订，使临床医学教育保持统一性、连贯性、规　范性、可操作性。教学办强化教学工作阶段小结，质量监控，　考核等环节的教导，切实做好临床教育的全面实施，并开展　作者单位：５１５３００广东普宁华侨医院医教科内科教研室　教学检查和反馈。　‘　１．。４强化临床医学教育的重要性，注重质量，培养师资。临　床教师的水平、教学方法等直接影响了医学人才的培养质　量。医院始终树立“医疗是命脉，教学是基础，科研是精髓，　质量是根本”的教育教学意识，为了能提高临床医学教育教　学意识，加强教学质量，医院通过教师座谈交流会；对教师基　本情况、教授科目、教学质量进行考核测评；教学办每学期将　每位带教老师的备课笔记、教学备案作为考核每位带教老师　的重要检查督促内容，并落实由教研室进行改进和提高。我　们从各科室选拔出“三基三严”理论好，操作规范的主治医师　负责学生的实习带教任务，落实好学生理论与临床实际结合　的教学。医院认识到ｌ临床教学对提高医院医疗水平，科研能　力等内涵建设具有不可替代的促进作用，为医院的长远发展　起到推动作用。在工作同时，临床教师不断学习、充电，继续　医学教育、攻读在职研究生；多方面了解国内外学术领域新　进展，提高自身业务水平；增强自身的综合实力，从而极大地　促进教学意识的提高。重视临床医学教育，培养高质量的医　学人才，是保证医疗事业，医院可持续发展的基石。　２以学生为本探索临床教育教学方法，提高教学质量　２．１岗前教育医学生由课堂到病房，角色发生了变化，岗　前教育就显得十分重要。为了使医学生紧跟医学发展的新　形势，应将“医师资格方案”、“执业医师资格实践技能考核　实施”，“实习带教管理与医疗保障制度改革同步”　等相关　内容，以及“医疗安全与法制教育”，“缺陷病历分析”，“医院　感染知识”，“突发公共卫生事件应急条例”，“医德医风”等　内容纳入实习大纲，不断完善岗前培训的内容，并对医学生　进行人科前指导、观摩实际操作等，为进入临床医学教育系　统培训打好基础。　２．２加强临床技能训练提升实践操作能力。在教学实践　中，应把临床基本技能教学改革作为教学研究的重点，使毕　业实习学生熟练掌握基本技能。我院将“学生的临床技能训　练和临床实践能力的培养”放在了重要位置。第一，安排专　人负责学生技能操作训练。第二，我们建立了适合临床技能　培训中心，为学生的学习提供了良好的培训场所。第三，拟　定了适合我院的一对一操作技能培训制度，并要求学生对一　些基本技能操作，如：四大穿刺、外科消毒铺巾、换药拆线等　必须熟练掌握。　２．３临床综合能力强化培训的教学重视临床实践能力，　Ｉ临床综合能力多站过关考核，是以检查基本技能和临床思维　为重点的一种新型考核方法，在一定程度上培养了学生与实　践相结合的兴趣，更好地评价学生的知识和技能　。考核的