支气管哮喘的分级治疗

诊断治疗标准评介

支气管哮喘的分级治疗

耿秀娟1,孔灵菲2

【文章编号】1005-2194(2006)01-0063-02　　　【中图分类号】R5　　【文献标识码】A　　支气管哮喘是目前世界上最常见的慢性呼吸道疾病之一。虽然至今哮喘尚无根治手段,但随着近年来哮喘研究取得的重大进展,对哮喘进行合理管理和治疗,仍可使哮喘达到完全控制或良好控制。

2002年世界卫生组织(WHO)、美国国立卫生研究院(NIH)、美国心肺和血液研究所(NHLBI)组织修订了

始急性发作时,规范化的雾化吸入短效β2受体激动剂,再次病情评估后,如为中重度发作或住院或入住ICU。作

为支气管舒张剂的使用,主要联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物,以及足量使用全身性糖皮质激素抗炎和氧疗。

表1　治疗前哮喘病情严重程度的分级分级间歇状态症状<每周1次(第1级)《全球哮喘防治创议》(GINA)[1]。我国参照GINA的有关文件,以及近年来我国在哮喘防治工作中的经验,制定了

[2]

《支气管哮喘防治指南》,对于规范哮喘治疗提供了可循

临床特点短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次

FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率<20%

的依据。此指南与1997年指南相比,更加突出了嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种炎症细胞在哮喘气道慢性炎症中的作用,强调了这种慢性气道炎症导致气道反应性的增加、可复性的气流受限,而引起相应的临床症状。在哮喘严重程度分级上,分为治疗前、规范化治疗期间和急性发作时3个部分,区别治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级,能够避免在临床诊治中对哮喘病情的低估,指导正确的升降级治疗。

由于哮喘具有长期性、反复发作性和可复性等特点,因此,通常需坚持长期的抗炎治疗。随着GINA及我国哮喘防治指南在国内的推广,我国已逐步建立了哮喘长期教育管理模式。GINA提出的哮喘的分级长期治疗方案,即根据病情的严重程度分级采取不同的治疗措施,并根据病情控制变化增减(升级或降级)选择治疗药物,即为阶梯式治疗方案。治疗前依据哮喘发作的频率、程度以及肺功能改变的情况等将病情分为间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续4级(见表1)。进入规范化治疗期间,应根据目前临床表现以及目前每日治疗方案的级别进行综合判断(见表2)。例如接受轻度持续治疗方案的患者经治疗后,若症状或肺功能仍表现为轻度持续,该患者应视为中度持续,应采取升级治疗。这样就避免了药物的应用造成的病情低估及治疗不足。哮喘急性发作时,依据临床症状、脉率、血气指标等分为轻、中、重、危重4级,在起

轻度持续症状>每周1次,但<每天1次

(第2级)

可能影响活动和睡眠

夜间哮喘症状>每月2次,但≤每周1次

FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%～30%

中度持续每天有症状

(第3级)

影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次

FEV1占预计值%为60%～79%或PEF≥60%～79%

个人最佳值,

PEF或FEV1变异率>30%

重度持续每天有症状

(第4级)

频繁出现

经常出现夜间哮喘症状

FEV1占预计值%<60%或PEF<60%个人最佳值,PEF或FEV1变异率>30%

表2　治疗期间哮喘病情严重程度分级

原设定的治疗级别

目前患者的症状和肺功能间歇状态(第1级)

间歇状态轻度持续中度持续

(第1级)(第2级)(第3级)间歇状态轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续

作者单位:11中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所,辽宁沈阳110001;21辽宁省本溪市中心医院呼吸科,辽宁本溪

117000

E-mail:gengxiuj2005@yahoo1com1cn

轻度持续(第2级)中度持续(第3级)重度持续(第4级)

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·64·CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTENALMEDICINEJanuary2006Vol126No11

　　尽管哮喘是慢性气道炎症性疾病,但经过合理治疗仍可达到减少哮喘发作,维持长期稳定,提高生活质量的目的。所以长期治疗方案的确定极为重要。最新指南中指出应以患者的病情严重程度为基础,根据病情控制变化增减

(升级或降级)的阶梯治疗原则选择治疗药物(见表3)。

这一方案的目标就是使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘。强调在每个级别的治疗中,均应避免和控制病人的触(诱)发因素。也强调中重度持续患者应联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素的疗效,并可增加患者的依从性,减少较大剂量吸入糖皮质激素引起的不良反应。目前糖皮质激素是治疗哮喘最有效的抗炎药物,我国多中心对照研究应用

GINA推荐的吸入糖皮质激素高限量的半量治疗中重度哮

表3　哮喘患者长期治疗方案的选择

严重度间歇状态2)(第1级)轻度持续(第2级)

每天控制治疗药物

不必

吸入糖皮质激素(≤500μgBDP或相当剂量其他吸入激素)吸入糖皮质激素(200～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素)、联合吸入长效β2受体激动剂

缓释茶碱或色甘酸钠或白三烯调节剂

其他治疗选择1)

喘,可达到相似疗效[3]。各级治疗达到完全控制后,需维持原剂量治疗3～6个月,然后降级治疗。若分级规范治疗后重新评定病情级别未下降,则应升级治疗,至少维持

3个月。近来南非哮喘专家Bateman等[4]在“获得理想的

吸入糖皮质激素(500

μ～1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)、合用缓释茶碱;或

吸入糖皮质激素(500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素)、合用口服长效β2受体激动剂;或

吸入大剂量糖皮质激素(>1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素);或吸入糖皮质激素(500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素)、合用白三烯调节剂

中度持续(第3级)

哮喘控制(GOAL)”全球多中心临床试验中设计了哮喘“完全控制”和“良好控制”两项标准。GOAL研究结果表明,使用沙美特罗和氟替卡松(seretide,舒利迭)联合吸入治疗数周至数月后大多数哮喘患者可以获得完全控制或良好控制。总之,哮喘的治疗方案在各地区需根据具体情况制定地区性的治疗方案,推荐使用的药物也要根据各地的经济情况、药物剂型和常用的给药方式(吸入器或储雾罐)而定。同时注意病人的病情变化,随病情改变每3～6个月修订治疗方案,保证哮喘治疗的个体化、具体化,以期达到哮喘的控制。参考文献

[1]WHO/NHLBIWorkshopReport.Globalinitiativeforasthmamanage2

mentandprevention:pocketguideforasthmamanagementandpre2ventioninchildren[J].Maryland:NationalInstituteofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute,2002.6-9.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南

(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)

[J].

重度持续

(第4级)

吸入糖皮质激素(>1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素)、联合吸入长效β2受体激动剂,需要时可再增加1种或1种以上下列药物,如缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效β2受体激动剂、口服糖皮质激素

中华结核和呼吸杂志,2003,26(2):132-138.

[3]陈萍,赵海涛,孙丽,等.全球哮喘防治创议推荐糖皮质激

素的半量吸入分级治疗支气管哮喘患者的疗效分析[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(7):458-463.

[4]BatemanED,BousheyHA,BousquetJ,etal.Canguidelinede2

finedasthmacontrolbeachived?TheGainingOptimalAsthmaControlStudy[J].AmJRespirCritCareMed,2004,170(8):836-844.

2005-10-01收稿　本文编辑:郑春雨

　　注:表中各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外,需要时可吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。其他可选择的缓解药包括:吸入抗胆碱能药物、口服短效β2受体激动剂、短效茶碱;1)根据治疗费用排序;2)间歇状态哮喘,但发生严重性发作者,应按中度持续患者处理

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