社会工作介入社区居家养老服务分析

社会工作介入社区居家养老服务分析

一、居家养老政策文献综述

2008 年2 月21 日，全国老龄委办公室、国家发改委、民政部、劳动保障部等 10 部门联合制定的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》正式颁布实施。《意见》指出，全国所有社区“十一五”期间都要建立起多种形式、广泛覆盖的居家养老服务网络。自此，社区式居家养老服务模式正在全国全面开展起来。[1]

在2015年，中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要在第十五篇《提高民生保障水平》第四十九章“完善对外开放战略布局”中提到要“扩大银行、保险、证券、养老等市场准入方式”[2]，第一次将“养老”与“市场”联系在了一起。第二，在第六十四章“改革完善社会保障制度”中第一节“完善社会保险体系”提到“完善统账结合的城镇职工基本养老保险制度;实现职工基础养老金全国统筹。完善职工养老保险个人账户制度，健全参保缴费激励约束机制，建立基本养老金合理调整机制。推出税收递延型养老保险。”第三，在第六十五章“积极应对人口老龄化”中的第二节“健全养老服务体系”，提到“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。统筹规划建设公益性养老服务设施，支持面向失能老年人的老年养护院、社区日间照料中心等设施建设。”、“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度。加强老龄科学研究”。第四，“实施养老护理人员培训计划，加强专业化养老服务护理人员和管理人才队伍建设。推动医疗卫生和养老服务相结合。完善与老龄化相适应的福利慈善体系。推进老年宜居环境建设。全面放开养老服务市场，通过购买服务、股权合作等方式支持各类市场主体增加养老服务和产品供给。加强老年人权益保护，弘扬敬老、养老、助老

社会风尚。” 、“鼓励和支持各类企业、社会组织和个人从事社区养老服务。统筹社区范围内的各类养老服务机构。加强社区养老服务设施建设,在老年人日间照料中心、托老所、老年人活动中心、互助式养老服务中心等社区养老服务设施中配备医疗护理、康复辅具、文娱活动等设备。”

在民政事业发展第十三个五年规划中，第一章“发展思路” 中的第二节“发展环境”提到“社会结构和思想观念深刻变化，公益慈善、基层自治、社区建设、社会组织、社会工作和志愿服务等,需要与家庭小型化、需求多元化、治理现代化的趋势相适应，让群众有更多参与权和获得感。”、“发展养老服务体系，针对人口老龄化，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，创新投融资机制,探索建立长期照护保障体系,全面放开养老服务市场,增加养老服务和产品供给。”、“积极开展智慧养老服务和互助养老服务，为有需求的城乡老年人提供便利的社区居家养老服务。”

其中，明确提出“创新居家智慧养老服务提供方式。推广居家养老服务网络平台,提供紧急呼叫、家政预约、健康管理、物品代购、餐饮递送、服务缴费、康复辅具等适合老年人的服务项目”、“鼓励城市社区老年人参加各类志愿服务组织和社区邻里互助,开展自助互助养老活动” 、“选择有条件、有代表性的地区进行医养结合试点，推进智慧医养护一体化发展” 。

《广州市社区居家养老服务管理办法》在贯彻民政部、国家发展改革委员会《民政事业发展第十三个五年规划》、省民政厅、省发改委《广东省养老服务体系建设“十三五”规划》的通知在基本原则方面，沿用“政府主导、保障基本”，提出“社会参与、满足多

元、整合资源”的理念，更是把“提升老年人生活质量、打造‘10分钟社区居家养老服务范围’”设定为发展目标[3]。

二、相关专家对养老政策的评述

第一，在养老服务业政策方面，主要有以下评述：

致公党于2015年也向全国政协十二届三次会议报送了《关于推进社会化养老服务体系建设的提案》。其中提出，始终坚持以政府主导为主的养老服务模式;大力扶持，加快民办养老服务机构发展;丰富养老服务内容和创新养老服务方式;加大养老服务业监管力度，加强养老服务人才培养;完善养老保险制度，统筹城乡养老等建议。这些建议也得到民政部的答复。

民政部社会福利中心书记甄炳亮提出，要坚持“创新、协调、绿色、开放、共享”五大理念，是我们开展各项工作的重要指导思想,也是我们积极推进养老服务好又快发展的重要指导思想。[4]秉持“五大理念”发展养老服务业：1.坚持创新发展，着力扩大养老服务供给;2.坚持协调发展,着力解决养老服务不平衡问题;3.坚持绿色发展,着力保障老年人安全长寿;4.坚持开放发展,着力实现合作共赢;5.坚持共享发展,着力为老人提供“优雅地老去”的条件。

石萍萍(2015)对“十三五规划”提出：建设以居家为基础，社区为依托，机构为补充的多层次养老服务体系。[5]提出对策包括：健全养老服务资金保障体系扩大保障范围，规定彩票公益金使用于养老服务比例，促进社会资金进入养老行业;发展居家养老服务

业，拓宽养老服务内容，设计有偿、无偿、低偿服务相结合;加快居家养老信息化智能化建设，搭建信息开放平台，建立社区老人信息数据库;探索建设长期护理保险制度，仿效日本、德国等发达国家建立政府补贴、保险缴费、使用者三源合一的筹资保险机制。

第二，在养老模式政策方面，主要有以下评述：

万美君(2015)提出十三五规划养老政策与“互联网+”政策相结合，推动信息经济与养老产业相结合。[6]她提出下面三点产业结合措施：1、构建居家养老服务平台;2、探索基于互联网的医养结合新模式;3、开发或使用智能移动app软件为老年人提供便捷快速的医疗和生活服务。文章还认为“互联网+”作为一种新的技术手段目前还没有很好地进入养老政策体系之中，未来要集中于居家养老服务平台建设、医养结合新模式构建、智能终端使用三个方面。

经济之声特约评论员、中国人民大学经济学院教授刘瑞提出，期望能够在社区内搭建一个养老的平台，提供就近的、便利的、收费不高，甚至是互助、自愿的方式来解决养老问题是比较有效果的。社区型养老这一块可能会在十三五期间得到突出的发展机会，因为这一块带有半福利的形式。

三、理性主义理论视角下的养老政策模式分析

理性主义理论视角是指制定一项政策过程中，追求社会效益的最大化的理论，是基于任何成本超过收益的政策都不应该被采纳、在所有可供选择的政策中，决策者应该选择那个收益超过成本最多的政策方案等两个原则基础上，要求政策获得“社会效益的最大

化”，即政府选择那些社会效益最大程度地超过社会成本的政策，同时避免采纳那些成本高于效益的`政策。同时，衡量社会效益，需要从公共政策带来的所有社会、政治、经济价值损益的计算，而不仅仅是金钱方面的计算。

理性主义政策制定模式的实施流程如下图所示：

政策制定的养老政策理性模型过程中，要求针对问题给予清晰的定义，养老政策针对的是60岁以上的居民。我国长者人口数量有多少呢?第六次人口普查登记的全国总人口为13.4亿人，60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点。长者人口占1亿7千万。我国成为全世界老年人口最多的国家，占世界老年人总数的1/5，占亚洲老年人口的1/2。

其中广州市常住总人口1320万人，数据显示，截至2014年底广州户籍老年人已达140 .65万，占839 .94万户籍人口的16.75%。2014年比2013年的老年人口增加了7 .61万人，年增长率为5.72%。其中，老年人口数超过20万人的区有两个，分别为越秀区(25.35万人)和海珠区(21.30万人)。荔湾区老年人口超15万人，为16.81万人。老年人口超过10万人的区共有8个，与2013年相比新增了天河区和花都区。2014年全市80岁以上户籍老人比20 13年增加1.41万人，共有22.65万人，占老年人口总量的16 .10%，高龄老年人总量稳步增长。而纯老家庭(指家庭全部人口的年龄都在60周岁及以上的老年人家庭)也略有增加，2014年广州“纯老家庭”人口有26.49万人，其中独居老人11 .59万(含1.97万孤寡老人)。

理性的公共政策制定，最基本要求是对社会问题的原因取得共识，养老政策方面，最基本的共识体现为长者人口持续增长的原因可归结为人口出生率下降和寿命延长，而这也是推动中国老龄化和劳动人口相对数量下滑的两股基本力量。长者人口持续增长带来了五方面的结果：1.人口老龄化使劳动年龄人口比重下降，对老人赡养比上升、2.人口老龄化对投资、消费、储蓄和税收都带来相关影响、3.人口老龄化使政府用于老人的财政支出增加，财政负担加重、4.人口老龄化、高龄化影响家庭结构和赡养功能、5.人口老龄化使完成脱贫任务更加艰巨。

理性主义模式的养老政策将带来的可预期结果可归纳为：实施渐进式延迟退休年龄制度将使得老年人收入增加、养老金压力减缓(领取养老金的年龄要推迟，缴费的年限也要延续)、社会劳动力增加、抚养压力下降;健全完善养老服务体系将促进规划加强、增加养老设施、养老政策向经济困难、失能半失能老人倾斜、养老服务与相关产业融合发展、支持养老服;全面开放养老市场将带来所有有关满足老年人特殊需求的生产、经营、服务等设施和经济活动的产业增加，促使经济增长;医养结合将医疗资源下放到社区或者机构等积极方面的意义。[7]

但同时一枚硬币有两面，理性主义模式的养老政策也将带来某些非预期结果，可归纳为：对青年就业形成挤压、大龄职工将是延退的重要牺牲者;养老设施的增加速度低于老人的增加速度，不能满足老人的需求;市场的开放引入更多的资源，但长者受益还是市场受益是值得反思的问题;老人对于社区养老的权威性的认可及老人对于社区或者医疗水平的权威性的认可也是社区居家养老以及医养结合值得探讨的问题。

广州政府办公厅正式印发实施《关于贯彻落实国务院加快发展现代保险服务业若干意

见的实施方案》，[7]鼓励相关保险公司开发适应广州市需求“以房养老”保险产品，并由市金融工作局牵头开展“老年人住房反向抵掉养老保险”试点，加强监管部门和财政部门协调、争取将广州列为个税递延型养老保险试点城市。[8]

养老政策执行过程中，除了在基础性项目之外，还有选择性项目，包括：文体娱乐、科技助老、金融助老、互助养老、公益慈善助老等。[9]其中，文体娱乐：提供唱歌、棋、图书阅览、电脑体验、舞蹈、书画等文体娱乐和老年大学、社区活动等服务，丰富老年人精神文化生活;科技助老：运用互联网、物联网等技术手段创新居家养老服务模式，开发和推广养老信息化相关的智能终端产品和应用，为居家老年人提供紧急呼援、家政预约、远程医疗、健康监测、居家护理、无线定位求助等服务;金融助老：支持金融机构创新金融产品和服务方式，推动“老年人住房反向抵押养老保险”试点，开发“以房养老”、“以地养老”等与社区居家养老服务相衔接的产品和服务，探索建立长期护理保险制度，为老年人居家养老提供支持;[10]互助养老：借鉴西欧国家的“时间银行”互助养老、日本的社区居民互助养老等“互助型”养老模式，探索符合广州市实际，以家庭、社区、养老机构、社会组织为载体，以生活照料、精神关爱、权益维护等为主要内容，通过老年人之间、邻里之间相互照料、相互扶持、相互帮助实现养老的方式;公益慈善助老：引导公益慈善资源、志愿义务服务与养老服务相结合，扶持发展社区为老服务公益慈善组织和志愿组织。建立“社工+志愿者”服务队伍，重点为居家“三无”、失独、孤寡等特殊困难老人开展志愿服务。鼓励低龄、健康老年人为高龄、失能老年人志愿服务。

今年以来，广州政府出台《广州市社区居家养老管理办法》，广州政府办公厅出台《关于深化社区居家养老服务改革的实施意见》，广州市民政局、财政局制定《广州市社区居家养老服务改革创新试点方案》，广州市民政局、食药监局制定《广州市开展老年人

助餐配餐服务指引》等。[11]这一系列政策出台，使发展社区居家养老服务有章可循。

广州市计划用一年的时间，在试点区、街道(镇)率先打造“10分钟社区居家养老服务圈”，建立健全政府购买服务、市场有偿服务、志愿公益服务相结合，与长期护理保险制度试点相衔接，具有广州特色的全覆盖、多层次、多支撑、多主体的社区居家养老服务体系，形成可复制、可持续、可推广的经验，逐步推广到全市。[12]

四、“十三五规划”背景下以广州市Y智慧养老社工服务试点项目为例

(一)项目简介

在“十三五规划”背景文件的指引下，广州政府尤其是越秀区人社局对社会化管理退休人员进行了试点智慧社区养老试点项目的探索。该项目的服务模式可总结为以下九方面服务特色：第一，以7*24小时全天候无缝在线服务为基调;第二，依托于“互联网+”呼叫中心和GPS定位服务双信息技术服务平台进行日常运作;第三，通过社会工作者管理+专业人员对应岗位执行联动模式，由专业的社会工作者来担任项目主任，组建6位经验丰富的专职呼叫中心工作人员在线+2位机动社会工作者、服务员等工作人员落地团队，分工协作模式进行运作;第四，项目服务对象由越秀区人社局指定优先服务社会化管理在册退休人员中的孤寡、1-4级工伤致残人士共计1500人;第五，项目服务资金来源于政府购买服务经费，由越秀区人社局作为甲方付费和监管，由社会第三方力量广州市新跨越社会工作综合服务中心承接和充分参与项目服务;第六，项目主要提供8大类别服务，即紧急呼援服务、位置查找及指路服务、综合信息查询服务、专属关怀服务、健康管理服务、预约类服务、休闲文娱类服务、社工及志愿者服务等;第七，面向服务人群，基于平台的以

上服务全免费，由项目链接合作的第三方资源提供的服务由服务对象自付或政府购买方付费;第八，项目服务形式是通过引进GPS专用定位芯片老人手机或智能手机加载专用APP客户端二选一的形式;第九，项目服务宗旨是希望以GPS智彗信息助老服务平台为基础，建设一支由“社工+专业工作人员+义工”联动服务，实现对越秀区入网退休人员的应急需求响应、生活帮扶需求响应;通过组织社交及康乐服务，充实退休人员的业余文化生活;搭建起退休人员自助与互助的社区资源平台;实现关心爱护退休人员、想退休人员所想、做退休人员所不能的服务总目标。

(二)项目运作主要成效

项目自筹备以来，项目管理社工一直致力于提供专业化的为老服务，在社会工作理念指导下开展活动。近两年来，项目社工在居家养老服务中的介入主要获得了以下几个方面的成效：

第一，为服务对象建立个人档案。项目启动初期，工作人员巡回式先后对越秀区22条街道进行了3轮各街道集中走访、发放定位设备老人手机、面向服务对象集中培训使用项目配备的定位芯片老人手机的服务，并在与退管办的共同合作和努力下收集了1500位服务对象的个人信息基础附件资料以及初步的对服务对象的健康和服务需求情况了解的反馈表，并逐步为全体服务对象按街道居委进行分类建立个人档案，便于服务的跟踪和统一管理。

第二，在线上服务培训方面，该试点项目应服务对象的需求及项目运作需要，实证为本的视角，主要提供呼出业务和呼入业务两大方面，而在呼出业务方面主要围绕着主动关

怀回访、生日节日祝福、健康关怀、主题活动通知、政策通知、天气信息提醒等主题开展，在呼入业务方面主要围绕着紧急救援服务、紧急接驳服务中心、预约挂号、预约家政服务、综合信息查询/法律援助咨询、电子栅栏和定位轨迹查询服务等主题开展。项目自运作以来共为服务对象开展了28例紧急救援服务，其中23例集中于夜间开展，有效地避免了独居服务对象突发情况时陷入孤立无援的困境。同时通过呼叫中心平台和GPS定位平台的实时定位和产生接触的数据报表来对服务进行管理和监控，促使服务更加精准和居家养老政策落实到退休人员个人的过程中的可执行程度的提升。

第三，在落地服务方面，该试点项目应服务对象的需求及项目运作需要，主要提供配套硬件设备的巡回培训服务、GPS中心现场接待服务、健康小屋免费体检服务、有偿及无偿居室清洗居家养老服务、上门家访服务对象教其使用GPS定位手机、法定节假日上门探访问候入网退休人员、紧急救援服务及资源链接服务的个案服务、健康及法律主题知识讲座、庆贺节假日及培育和维系志愿者团队的主题社区活动。尤其会开展形式多样的精神关爱活动，工作人员在建档时经过评估发现一些需要特别关注的服务对象，尤其是80岁以上行动不便的服务对象。在调研的基础上，根据服务对象的需求，定期在中心开展各种形式的精神关爱活动，如与退管办进行合作针对项目的所有服务对象的每周五心灵茶吧活动、志愿者培育和服务活动、季度寿星生日会、针对行动不便高龄独居服务对象工作人员预约上门探访并教会其使用项目配备定位老人手机等服务。

第四， 整合各类服务资源。项目根据自身优势，善于整合资源，开设特色服务，一方面，引入广东省第二人民医院的“健康小屋”健康师驻场项目运作中心，为服务对象提供免费的血压、血糖、心电图、体脂、骨质等指标的测量和监管，并为老人家提供合理的膳食建议和保健建议。对服务对象的每一次体检的相关数据报告进行归档，纳入个人档案

附件资料，促使项目对服务对象的统一管理更加立体化，充分体现和实践“十三五规划”的医养结合理念，[13]切实做到整合医疗、康复、养老和护理资源，以基层医疗卫生服务机构为载体，引导社会力量参与，承担起对居家养老服务机构以及居家老人的医疗服务支撑，较为效率地响应着医养结合的目标。二方面，项目运作过程中还链接了大型家政服务企业，应服务对象的需求为其提供有偿的上门家政服务。三方面，与越秀区各街道家庭综合服务中心的社工进行联动，充分发挥了社工整合链接资源以及项目管理统筹的优势，为住在该辖区内的服务对象进行协同服务，在对外服务对象转介方面与广州市相关的家庭综合服务中心进行双向的合作，推动服务的多元合作和深入发展。四方面，项目与退管办的志愿者工时储蓄服务队进行合作，在相关重要节庆日提前面向服务对象开展相关的文娱活动、协助在日常紧急救援个案服务响应过程中，充分发挥助老员和志愿者的角色。

第五，加强工作人员内部培训和专业质素的提升。项目在运作的第一年度，项目社工及工作人员通过参与新跨越机构层面链接专业师资力量提供社会工作伦理价值观的灌输学习及为老服务的沟通和辅导服务技能系列课程培训，实现了全体工作人员“养老护理员”资质及社工人员从业者的100%持证目标。以人为本、尊重服务对象的理念在工作人员的服务中得到体现，工作人员能主动关心服务对象的情感和精神生活，从而提高整体服务水平。此外，工作人员均为年轻人，长期面对老年人，难免会产生身体和精神上的压力，因此对员工的情感支持和情绪疏导也是必要的。

五、项目服务拓展和提升空间反思

第一，项目运作依托技术的维护升级费用较高，需要更多的社会资本力量的参与，自营空间大。该试点项目在筹备期，经过退管办领导团队的多轮探索，引进由广州市新跨越

社会工作综合服务中心自行开发的双技术平台“呼叫中心平台+GPS定位平台”来构建一体化的居家养老服务平台，双技术平台的后期维护和不断完善升级的费用都由新跨越机构自行负责，此部分产生的运营成本较高，需要新跨越投入更多的社会资本来保障，而此部分的经费来源新跨越尝试以自营形式，对1500位指定服务对象以外的其他市民，进行自费服务的吸纳用户，进一步拓展服务的成效影响力。

第二，在线上搭建的居家养老服务平台，“10分钟居家养老服务圈”资源整合能力提升空间大。项目社工在响应服务对象居家服务需求的过程中，更多地的居家需求，需要与落地的“10分钟居家养老服务圈”供应商进行多元合作。比如有些半失能长者希望能有理发师上门提供较为廉价的理发服务，而目前暂时还未能链接到常规性的理发店理发师团队资源来支撑此类型的上门服务。而“10分钟居家养老服务圈”的平台的搭建，需要以政府为主导，社区多元力量的共同参与和共同营造，逐步实现能够提供就近的、便利的、收费不高，甚至是互助、自愿的方式来比较有效果地满足服务对象的居家养老多样化需求。

第三，落地服务人群范围及服务类别拓展空间大。开发或使用智能移动app软件为服务对象提供便捷快速的医疗和生活服务方面，项目运作进入第二年度末期，新跨越机构斥资自营形式开发了居家养老服务APP软件，为后续的项目服务人群范围和服务内容类别的进一步拓展奠定了坚实的基础，接下来需要组建专业的多元化居家养老服务团队来不断响应服务对象的多样化服务需求，如可根据老年人的养老需求，巩固和提升家居清洁、衣被清洗、代购、助医、助药、助浴、陪护等传统社区居家养老服务，[14]拓展服务项目，优化服务内容，提升服务质量。

第四，服务对象对社区居家养老认可度提升空间大。该试点项目在对指定1500位服务对象的引导上线服务方面，由于小部分高龄长者对“社区养老认可度缺乏”，[15]项目实施过程中，长者戒备心理很强，对政府的社区养老认同度不够理想，甚至有些长者在领取GPS定位手机后为了省电、不习惯使用手机等原因并未启用老人手机，同时不愿意让工作人员进门提供辅导培训使用手机服务，这也折射出政府智慧养老、社区养老作为新事物在被民众所接受、所认同、所运用是一个相对缓慢的过程，也体现了理性主义理论模式视角下的公共政策制定和实施过程必然存在的非预期结果。

第五，医养结合理念的贯彻，需要政府主导和资源调配空间大。在项目运作的第一年度，有了较好的合作和实践，但在第二年度，由于“健康小屋”服务项目本身客观运作成本的相关原因，健康师团队暂停了来项目现场进行驻场支撑的服务，这也使得一些原本常来项目现场享受健康体检的服务对象失去了服务依赖，导致服务某种程度上的断层，而在对其他的医疗服务团队的合作方面，考虑到医疗水平的权威性和可信度方面，[16]项目社工暂未能获得相关的医疗团队对项目的服务支持。而在权威医疗资源的整合方面，政府可以更大地发挥主导力量，对一些权威性较高的三甲医院的医生可以提供一些在线远程问诊的模式尝试践行医养结合理念。(作者单位：中山大学 社会学与人类学学院/广州市新跨越社会工作综合服务中心)

参考文献：

[1] 中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要.关于全面推进居家养老服务工作的意见.2008.

[2] 中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要.2015.

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