中药注射剂临床合理应用

２０１０年１１月第４卷第２１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｏｐｌ，Ｎｏｖ　２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．２１　・１５５・　中药注射剂临床合理应用　尹寿祥张少华　【摘要】　随着中药注射剂的广泛应用，其不良反应也越来越多见，很多是不合理使用引起的。全　面掌握中药注射剂临床使用方面的注意事项，增强风险意识，注重过敏史，严格中药注射剂的使用，有　效减少中药注射剂不良反应的发生。　【关键词】　中药注射剂；不良反应　中药注射剂是以中医理论为指导，采用现代科学技术和　２１．６４％，其中死亡６例，提示应注意过敏性休克的抢救，一　方法，从中药和天然药的单方和复方中提取的有效物质，可　供注人人体内包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的　灭菌制剂，或供临用前配置成溶液的无菌粉末或浓溶液。最　早出现在１９４１年，柴胡注射液首先开中药注射剂之先河。　随着科技的发展，许多新的技术和工艺大量应用到中草药注　射剂的生产中，如溶酶提取，减压浓缩，薄膜挥发，离子交换　等中药新工艺与新技术应用使中药注射剂的质量有了空前　的提高，其疗效更加确切，质量更加稳定。然而，近年来，齐　二药事件，欣氟事件的发生，为临床使用中药注射剂敲响了　警钟。本文仅就中药注射剂临床使用方面需要注意的事项　加以综述，希望能为临床合理使用中药注射剂提供帮助。　１增强风险意识　中药是中华民族的瑰宝，我国应用中药防病治病已有数　千年的历史。在与疾病做斗争的过程中，中药及中药制剂发　挥了重要的作用，做出了重大的贡献。近年来，返璞归真，崇　尚自然，追求绿色已经成为世界新潮流，中医药成了绿色健　康的象征，得到国人的青睐。但“是药三分毒”，长期、大量、　盲目使用中药，使中药的不良反应（ＡＤＲ）不断增加。据世界　卫生组织专家组报告，全球死亡患者有１／３不是死于自然疾　病本身，而是死于不合理用药，合并用药的种类与药物不良　反应发生率呈明显正相关。中国食品药品监督管理局报告　我国每年有２５０余万人因ＡＤＲ而入院，占住院患者的５％，　而住院患者ＡＤＲ发生率占住院患者总人数的１０～２０％。　２００５年国家ＡＤＲ检测中心收到的ＡＤＲ报告１７．３万份，其　中中药注射剂引起的ＡＤＲ占中药总数的７５％，可见，增强风　险意：识是减少中药注射剂ＡＤＲ发生，促进临床合理使用的　重要因素。　２询问过敏史、加强观察　对于首次静脉滴注中药注射液的患者，医生护士要做到　详细询问、密切观察，特别是输液开始后３０　ｍｉｎ内，防止严重　ＡＤＲ发生。王晓瑜等…在对４１３例中药静脉滴注引起的　ＡＤＲ报告统计后得出结论，既往有ＡＤＲ或家族ＡＤＲ史３７　例，占９％，说明这部分患者使用中药注射剂更易发生ＡＤＲ。　对于此类患者，在用药前应详细了解其本人和家族的ＡＤＲ　史，除避免应用曾引起过ＡＤＲ的药物外，还应在用药过程中　加强ＡＤＲ的观察。邵晓慧等　对５种中药注射液１９９例　ＡＤＲ分析报道，首次用药发生ＡＤＲ者占７１．８６％，静脉滴注　３０　ｍｉｎ内发生ＡＤＲ者占６０．８０％，提示在首次用药３０　ｍｉｎ以　内应注意ＡＤＲ的发生。在这１９９例病例中，出现变态反应　者１７１例，占８５．９３％，出现药物热者占１．１６％，这２种症状　是较易出现的ＡＤＲ。在出现变态反应的病例中，以出现皮肤　过敏者居多，并以速发型为主；出现过敏性休克者３７例，占　作者单位：２４３０００马鞍山市人民医院　般在严重变态反应之前，均有不同程度的发热、皮疹、胸闷等　轻度过敏症状，及时发现并停药，给予脱敏治疗是非常必　要的。　３严格中药注射剂的使用　３．１合理选择适应证　“辨证施治”自占以来就是用药安　全的前提，每种药物都有其适应证，只有“辨证”才能以较小　的代价取得良好的疗效，并且保证用药的安全性。中药注射　剂的应用受中医辨证论治的制约，有的药品说明书没有写明　这点，或者写明了被忽略，使用时只针对病不兼颐证（如寒　证、热证），寒证误用寒药、热证误用热药时有发生，导致雪上　加霜、火上浇油，病情更加严重，甚至危及生命　。如清开灵　注射液具有清热解毒、醒神开窍之功，本应用于热证发热却　被误用于寒证发热，易引起不良反应；双黄连药性寒凉，受凉　后发热咳嗽或虚寒腹泻用双黄连静脉滴注属错用　。脉络　宁主清热养阴、活血化淤，对阴虚血热血瘀的中风患者效果　很好，而对于痰湿偏盛的中风患者效果不件，且ＡＤＲ较　多　。再如：便秘一症，中医理论将其分为津估、血虚、气虚、　阳虚、气滞、实热等证，因此疗法也分有滋阴、养血、温阳、益　气、理气、清热等异，临床中由于患者或临床医生不知这样的　分型，一遇便秘就一味地用“泻下”药的情况十分普遍；而结　果往往是患者便秘不除，反而越加顽固。因为没有“对证”，　便不能“治本”，却伤津耗气。因此，临床医师必须严格掌握　所选药物的适应证。　３．２溶媒选择　中药注射剂有粉针剂和水针剂。临床治疗　疾病较多使用静脉点滴，因此要依据中药注射剂的酸碱性选　择适宜的溶媒稀释很重要。要根据每种中药注射剂说明书　的规定选用葡萄糖注射液和氯化钠注射液及专用溶剂。例　如，灯盏细辛注射液（１０　ｍ１）在酸性条件下，其酚酸类成分可　能游离析出，故必须用０．９％氯化钠注射液，而不能用偏酸性　的葡萄糖注射液。刺五加注射液、参麦注射液、丹参注射液　等与大输液配伍后不溶性微粒明显增多　Ｊ，这就要求临床医　生要使用说明书推荐的输液品种或选择产生不溶性微粒数　相对较少的输液作为溶媒。‘　３．３避免合并用药　３．３．１避免中西药合用慎重或避免２种中西药注射液的　混合使用，尤其有文献报道可能引起严重ＡＤＲ的配伍应禁　用，如右旋糖酐＋复方丹参注射液混合静脉滴注，常引起患　者头痛、头昏、呕吐等，并有引起严重ＡＤＲ因抢救不及而死　亡的报道　。张晓红　报道，中药注射剂与抗生素合用更易　发生变态反应，如氨苄青霉素＋双黄连注射液，青霉素＋板　蓝根注射液、当归注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等，　故临床上中西药配伍宜慎重。　３．３．２避免不同中药注射剂合用不同种类中药注射剂混　合使用，这种情况更令人担忧。由于中草药成分复杂，各厂　・１５６・　至１１月第４卷第２１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐ１Ｎｏｖ　２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．２１　．家生产工艺又不同，使有效成分和杂质含量也有较大差异，　如丹参注射液＋生脉注射液、黄芪注射液＋丹参注射液、生　药较多，因而不良反应的发生率较高。儿童由于处于生长发　育期，其器官组织、肝肾功能、酶系统、血脑屏障和脑组织发　育等的不完善，不良反应比成人更多。成年人之间也存在个　体差异，女性由于生理素质不及男性，对药物较敏感耐受性　也较差，因此比男性更易发生药物不良反应。　脉注射液＋血塞通注射液、茵栀黄注射液十甘利欣注射液等　都有引起ＡＤＲ的报道　Ｊ，这是由于其中某些成分易受ｐＨ变　化的影响，出现溶解度下降或产生聚合物出现沉淀，大量的　不溶性微粒必然要蓄积于人体各种器官的毛细血管中，引起　局部毛细血管堵塞或供血不足、组织缺氧，产生静脉炎和水　肿、肉芽肿等　，并可诱发热原样反应和变态反应。　３．４注意加药顺序及放置时间　加药方法不当也可造成药　物之间发生反应，产生混浊。在实际中，１０％氯化钾注射液　综上，随着中药注射剂的广泛应用，其不良反应的发生　率居高不下，故使用时应高度警惕，做好应对措施，以防不良　反应的发生；一旦发生，应及时对症处理并详细记录，积极向　药品不良反应检查部门报告，总结不良反应资料，从而减少　或避免不良反应的发生，促进临床使用更加合理。　１Ｏ　ｍｌ与复方丹参注射液２０　ｍ１混合后，加入到１０％葡萄糖　注射液５００　ｍｌ中，即刻产生混浊。但将氯化钾与复方丹参注　射液分别加入到１０％葡萄糖注射液中，避免了混浊的产生。　在临床上，有中西药混合静脉滴注的配伍时，应要求护士把　中西药注射剂分别加入到输液中，并且每次均使用新的注射　器加液。药液配置好以后，应观察输液颜色及澄明度，现配　现用，不应长时间放置。　３．５掌握用量、控制速度　中药注射剂的使用剂量及配伍　后输液的浓度，都有其安全范围，临床医生有时因患者病情　危重或主观的认为中药制剂ＡＤＲ少，随意加大剂量，这会造　成不良后果。蔡皓东　对１５８例双黄连粉针ＡＤＲ报告分析　结果表明，超剂量使用双黄莲及超药物稀释浓度，均出现了　不同程度的ＡＤＲ，其中２例出现了严重ＡＤＲ。　３．６对药物反应的个体差异。　３．６．１免疫学方面机体对药物不良反应的个体差异有其　分子生物学基础，而且最基本的差异是个体免疫系统的差　别。世界上没有两个免疫系统完全相同的人，这就是机体的　个体差异，它是药物不良反应表现出个体差异的分子基础，　出现过敏体质患者的原因，过敏体质的药物不良反应发生率　高于常人，且往往表现较严重。这是药物本身的特性与人体　免疫系统的个体特性共同决定的。　３．６．２年龄、性别因素老年人由于器官、系统功能逐渐衰　弱、老化，机体耐受性下降，且老年人一般病种较多，联合用　浅谈抗感冒药的临床合理应用　张德艳颜廷旭王宇　目前治疗感冒的药物品种繁多，如：康必得、康得、力克　舒、感冒通等。但因药物组成类似，所以药物作用也大同小　异。若两种以上感冒药同时服用等于加大药物剂量，不良反　应的危险性成倍增加。所有抗感冒药只是缓解感冒症状，只　能治标不能治本，对流感病毒和细菌不起丝毫作用。滥用则　适得其反。　１速效感冒胶囊是常用的一种抗感冒药，长期服用会产生　依赖性和肝肾功能损害。文献报道，严重者可诱发肝细胞坏　死、止痛剂性间质性肾炎、急性乳头坏死等病变，最后导致肝　肾功能不全，乃至发展成肝坏死、肝硬变、肝癌和尿毒症等。　所以，使用该药应遵医嘱，根据病情按规定剂量服用，不可随　意加大服用量和任意延长服药时间，尤其是患有慢性肝脏疾　患和肾功能低下及有过敏体质的人。临床实践证明，该药在　感冒早期，即患病第１～２天用疗效最佳。　作者单位：１３６０００吉林省四平中心医院　参考文献　［１］王晓瑜，杜文民，王宏敏，等．２００５年上海市药品不良反应自发　报告质量评价．中国临床药学杂志，２００６，１５（５）：３３１－３３３．　［２］邵晓慧，赵晓义，李静．五种中药注射液１９９例不良反应文献分　析．山东中医药大学学报，２００５，２９（５）：３６７－３６８．　［３］林育华．中药注射剂若干问题刍议．中国现代中药，２００６，８　（９）：４．　［４］　龚雯．由双黄连和清开灵注射液不良反应谈辨证用药．中国医　刊，２０００，３５（８）：４７－４８．　［５］　周明明，蒋玉风．中药注射剂的不良反应简析．新疆中医药，　２００５，２３（３）：６８．　［６］　吴洪文，吴敏．中药注射剂不良反应分析及合理应用．中国中　医药信息杂志，２００４，１１（５）：４５０－４５１．　［７］韩夏．１０９例药物过敏性休克综合分析．中国医院药学杂志，　１９９９，１９（４）：２５０－２５１．　［８］　张晓红．中药与抗生素的配伍应用．安徽医药，２００６，１０　（５）：３８０．　［９］　吉江华，胡芳，程建明．鱼腥草注射液不良反应原因分析．现代　医药卫生，２００９，２５（２）：２６６－２６７．　［１Ｏ］　王晶珠．药物微粒可能对人体造成危害．中国医学论坛报，　１９９８，０２－２５（４）．　［１　１］　蔡皓东．双黄连粉针不良反应病例分析．药物不良反应杂志，　１９９９，１（１）：２５０－２５１．　２　阿司匹林为家庭常备解热镇痛药，但过量服用，可导致血　液ｐＨ值下降，出现中枢神经系统症状，同时可刺激呼吸中枢　和呕吐中枢，引起呼吸急促、恶心呕吐，并因第８对脑神经受　刺激而引起耳鸣、耳聋。尤其是儿童应慎用阿司匹林，避免　引起阿司匹林肝脏毒性或肝炎。还可引起肾脏毒性、造血功　能障碍等毒性反应。　３扑热息痛也为常用的解热药，但过量或长期使用可引起　急性肾炎或肾小球坏死等肾病综合征，甚至还可导致肾功能　衰竭。儿童可能发生支气管痉挛、鼻炎和荨麻疹等，所以湿　热儿童患者应禁用此药。另据文献报道，过量使用扑热息痛　（６　ｇ／ａ，常用剂量为４　ｇ）或长期服用时，常引起严重的毒性　反应，尤以肝细胞坏死为常见，１０　ｇ可导致死亡。目前，国内　含有扑热息痛的复方感冒药，达三十余种，致使临床不易掌　握含扑热息痛的复方制剂，无意中导致患者过量服用，特别　是感冒患者自己急于缓解症状，自行服用几种均含扑热息痛　的抗感冒药，很可能造成严重的肝损害。