姓名 单位 14天内是否有境外旅居史、与境外回国人员直接或间接接触史？ 1 如有请说明： 14天内是否有省外旅居或与来自疫区人员有密切接触史？ 2 如有请说明： 截止报到当天：是否有共同生活亲属（含子女）从境外回国后，未满集中隔离14天且居家隔离14天情况？ 3 如有请说明： 14天内本人是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻等症状？ 4 如有请说明： 重要情况报告：根据《关于当前常态化疫情防控的有关提醒》要求，是否存在“近期已前往中、高风险地区，或与相关人员有接触”等情况？（中、高风险地区及相关人员遵照有关部门实时发布信息定义，请及时了解相关地区5 疫情防控最新情况和相关规定） □是 □否 如有请说明： 本人 签字 我承诺，上述信息如实填写，没有瞒报漏报！ 签 名： □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 年 月 日 单位 意见 单位（盖章） 年 月 日
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