手 术 同 意 书
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宠物名称 品种 性别 年龄 毛色 体重 （一）麻醉风险
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。
由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术
顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。 5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。7.其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。本院会及时抢救，如出现意外，本院概不负责！
（二）手术风险：（手术过程中或者手术后可能发生以下情形）
1．特殊情况手术后的预后不良：（您的爱宠因为股骨远端骨折需要进行骨折内固定术，由于骨折断端靠近膝关节，滑车沟及滑车脊有受损的情况，术后可能会出现预后不良，如关节发生融合，形成死关节，后肢走路会有跛行。）
2．感染（伤口感染或者全身感染）
3．手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤；
4．出血（伤口出血或者皮下淤血，血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍；
5．其他术前无法预料的后果；
以上情况严重时，可导致休克、器官功能障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或死亡。
术后注意事项：积极配合医师进行术后治疗，加强营养，严格遵照医嘱及时复诊。 宠物家长陈述：
我已认真阅读以上内容，以了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项。经慎重考虑，决定为我的宠物经行手术，愿意承担手术同意书中提及的及术前无法预料的特殊情况等手术的风险。
宠物家长签字： 医师签字：
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------手术前指导价格
手术项目：_______
术前检查费：_______（血常规：68元/次 术前基础生化（肝肾功能检查）300元/次） 手术费：_______ 麻醉费：_______（国产麻药100元/10KG 进口麻药300元/10KG） 手术耗材费：_______（手术器械消毒与损耗：10-50元/次 可吸收缝合线100元/根 ） 术后治疗药费：_______ 术后治疗护理费：_______
合计：______________
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