单位名称： 单位编号： 职工基本情况(用人单位 填写) 姓名 社会保障号 准生证号码 生育、流产、计划生育手术时间 生育、流产、计划 生育手术类别 生育津贴 生育史 计划生育 手术津贴 其他费用 □ 已生育 □ 未生育 待遇项目 （社保经办 机构填写) 生育医疗 补贴费 享受津贴天数 核定费用 费用合计 （大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 社保经办机构意见 （盖章) 年 月 日 单位意见 （盖章） 年 月 日 备注 填报说明：
1、生育、流产、计划生育手术类别用代码填写:①顺产 ②七个月以上引产 ③助娩产 ④剖腹产 ⑤计划内3个月以上，7个月以下流产、引产 ⑥计划内3个月以下流产
⑦计划生育手术： A.放置宫内节育器 B.取宫节育器 C。输精管结扎 D.单纯输卵管结扎 E。产后结扎输卵管 F.人工流产 G。人工流产同时放置宫内节育器 H。人工流产同时结扎输卵管 I.中期终止妊娠 J.中期终止妊娠同时结扎输卵管
2、申报材料:①生殖健康服务证复印件(即准生证) ②婴儿出生证复印件 ③生育医疗诊断证明或 生育、流产和计划生育手术经过的病历或出院记录
经办人： 联系电话： 填报日期：
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