广州市医院管理评价考核标准
工作目标与 重点要求 考核要点 综合评价及参考标准 药事组
受检医院： 检查日期： 年 月 日
项目分类 主要存在问题 一、医疗1—5 合理检抽查外科手术病历10份，检查围手5、 满意 （ ） 质量与医查、合理用药、术期抗菌药物预防应用是否合理（是 基本满意（ ） 疗安全因病施治。根据否有用药适应症、选药是否有针对性、 一般 （ ） （药事） 患者病情需要给药途径、用法用量是否正确、给药 较不满意（ ） 实施检查，控制时机、持续给药时间是否恰当等。按 不满意 （ ） 不必要的大型《指导原则》判断。 医疗设备检查，（对二级医院，重点检查用药安全性实行三级医院及用药指征的掌握方面） 同类医学检验、医学影像检查互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。 满意： 3/4以上病例按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对围手术期病人使用抗菌药物（严格掌握预防用药适应症、有用药指征者术前2小时内开始用药、针对可能污染的病原菌选用药物、用药持续时间在1-2天内、静脉途径给药、用法用量符合说明书要求）。符合安全、有效、经济的选用药物原则。 一般： 2/3病例基本按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对围手术期病人使用抗菌药物（如掌 1
握预防用药适应症、有用药指征者做到术前2小时内开始用药）。但存在一些缺陷，如选择药物针对性不强，无必要的延长用药时间或增大用药剂量等。这些缺陷不至于严重影响预防用药的效果及用药的安全。 不满意： 有2/3病例医生未能掌握预防用药适应症，选用药物针对性差，有用药指征者未做到术前2小时内开始用药，无必要的延长用药时间或增大用药剂量等。影响预防用药的效果，在安全用药方面存在较大缺陷，有安全隐患。 6、执行《处方(1) 查药剂科、医务科资料： 管理办法（试规范化管理，逐行）》，加强处方管理办法》的文件； 6、 满意 （ ） 一般 （ ） a．了解医院有否转发卫生部《处方 基本满意（ ） b．了解医院有无制定《处方管理办 较不满意（ ） 满意： 步实行按药品法实施细则》或本院的《处方管理规 不满意 （ ） 通用名处方，探定》； 索开展处方点c．了解医院有否按照《处方管理办(1) 医院转发了《处方管理办法》，制定了《处方评工作，登记并法》规定印制、启用新处方（包括麻管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》。 通报不合理处精药品处方），有无下发执行新格式处(2) 按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方。 方的通知； 方。 2
d．了解医院是否有处方质量监控及(3) 有处方质量监控措施，对处方质量有常规监信息反馈的措施；药剂科、医务科有控。 否对处方质量进行常规监控（格式、(4) 门诊合格处方百分率达90%以上。 用药） 监控重点在处方书写格式方面）。 一般： 《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理（二级医院要求有开展，但处方质量(1) 医院虽有转发《处方管理办法》，但没有制定(2) 抽查某日门诊处方100张（各科），规定》或制定的《处方管理办法实施细则》没有检查每张处方的书写、用药情况。重实施。 点检查：诊断，超剂量及不按说明书(2) 虽印制、启用了新处方，但处方格式尚未符推荐用法有否双签名；修改处方在修合《处方管理办法》的要求。 改处有否双签名并署日期，通用名使(3) 有处方质量监控措施，但尚未很好实施。 用，有无大处方等，计算合格处方百(4) 门诊合格处方百分率在75%以上。 分率。 方管理办法》的知晓情况。 不满意： 方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》。 (2) 没有按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方。 (3) 对处方质量没有监控措施，对处方质量没有监控。 (4) 门诊合格处方百分率在60%以下。 (3) 现场提问,了解医生、药师对《处(1) 医院没有转发《处方管理办法》，没有制定《处 3
7、执行《抗菌(1) 查药剂科、医务科及1-2个临床科7、 满意 （ ） 药物临床应用室资料（正式发布的文件、院刊、药 基本满意（ ） 指导原则》，提讯、工作记录等）： 高抗菌药物临平。制定和完善床合理应用水菌药物临床应用指导原则》； 一般 （ ） 不满意 （ ） a．了解医院是否转发了卫生部《抗 较不满意（ ） b．了解医院（医务科、药剂科）有满意： 原则》，并且有宣传和组织学习。 医院抗菌药物否宣传和组织学习《抗菌药物临床应(1) 医院转发了卫生部《抗菌药物临床应用指导临床应用实施用指导原则》。 细则，坚持抗菌c．医院是否制定了《抗菌药物临床(2) 医院制定下发了《抗菌药物临床应用指导原定》。 药物分级使用。应用指导原则实施细则》或本院的《抗则实施细则》或本院的《抗菌药物临床应用规开展临床用药菌药物临床应用规定》。 监控，实施抗菌d．医院是否制定了《抗菌药物临床(3) 医院制定了《抗菌药物临床应用分级目录》药物用量动态应用分级目录》及《抗菌药物分级管及《抗菌药物分级管理办法》，并下发执行。 监测及超常预理办法》，医院是否下发了实施抗菌药(4) 医院对抗菌药物临床应用有定期检查、有监警，对过度使用物分级管理的通知。 抗菌药物的行预。 控，有工作记录。 e．检查医院（药剂科）对抗菌药物(5) 药剂科对抗菌药物的用量进行动态监测及超有工作记录及相关材料。（二级医院要并及时采取措施予以干预。 求有开展，但监控的广度、深度则视(6) 医院将临床科室药物合理应用情况纳入科室实际情况而定。） 医疗质量考核中。 f．药剂科有否对抗菌药物的用量进行(7) 抗菌药物分级管理实施情况良好。 为及时予以干临床应用是否有检查、有监控，有没常预警，对过度使用抗菌药物的现象能及时上报 4
动态监测及超常预警，对过度使用抗(8) 医生、药师对《抗菌药物临床应用指导原则》、菌药物的现象是否及时上报医院，医抗菌药物分级管理的知晓率达95%以上。 院是否及时采取措施予以干预。 用情况纳入科室医疗质量考核中。 分级管理的执行情况 一般： 原则》，但没有宣传和组织学习。 实施细则》或本院的《抗菌药物临床应用规定》，g．医院是否将临床科室药物合理应(1) 医院转发了卫生部《抗菌药物临床应用指导h．检查医嘱、处方，了解抗菌药物(2) 医院虽制定了《抗菌药物临床应用指导原则(2) 现场提问,了解医生、药师对《抗但内容空洞或操作性不强或与内容、要求不符。 菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物(3) 医院制定了《抗菌药物临床应用分级目录》，分级管理的知晓情况。 但没有制定《抗菌药物分级管理办法》，或虽已制定但实际尚未实施。 (4) 医院对抗菌药物临床应用没有定期检查、没有监控。 (5) 药剂科对抗菌药物的用量虽有动态监测但监测停留于形式。对过度使用抗菌药物医院没有及时采取措施予以干预。 (6) 医院未将临床科室药物合理应用情况纳入科室医疗质量考核中。 (7) 抗菌药物分级管理实施情况一般。 (8) 医生、药师对《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物分级管理的知晓率在75%以上。 5
不满意： (1) 医院没有转发了卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，或虽有转发，但没有宣传和组织学习。 (2) 医院没有制定《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》或本院的《抗菌药物临床应用规定》。 (3) 医院没有制定《抗菌药物临床应用分级目录》。 (4) 医院对抗菌药物临床应用没有定期检查、没有监控。 (5) 药剂科对抗菌药物的用量没有动态监测。对过度使用抗菌药物医院没有及时采取措施予以干预。 (6) 医院未将临床科室药物合理应用情况纳入科室医疗质量考核中。 (7) 医生、药师对《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物分级管理的知晓率在60%以下。 综合整改意见：
检查者：
年 月 日
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