护理技术操作常见并发症及处理
宿迁市第三医院护理部
二〇一五年九月一日制订
护理技术操作常见并发症及处理目录
第一章 注射法操作并发症
一、皮内注射法操作并发症…………………………………………………………9
1、疼痛
2、局部组织反应
3、注射失败
4、过敏性休克
5、其他并发症
二、皮下注射法操作并发症…………………………………………………………12
1、出血
2、硬结形成
3、低血糖反应
4、其他并发症
三、肌内注射法操作并发症…………………………………………………………14
1、疼痛
2、神经性损伤
3、局部或全身感染
4、其他并发症
四、静脉注射法操作并发症…………………………………………………………16
1、药物外渗性损伤
2、血肿
3、静脉炎
4、其他并发症
第二章 静脉输液法操作并发症
一、周围静脉输液操作常见并发症…………………………………………………19
1、发热反应
2、急性肺水肿
3、静脉炎
4、空气栓塞
5、疼痛
6、导管堵塞
二、头皮静脉输液法操作并发症…………………………………………………24
1、误入动脉
2、静脉穿刺失败
3、其他并发症
三、静脉留置针操作常见并发症…………………………………………………26
1、静脉炎
2、导管堵塞
3、液体渗漏
4、皮下血肿
5、其他并发症
第三章 静脉输血法操作并发症
一、非溶血性发热反应…………………………………………………………29
二、过敏反应……………………………………………………………………30
三、溶血反应……………………………………………………………………31
四、循环负荷过重（急性左心衰）……………………………………………32
第四章 抽血法操作并发症
一、动脉穿刺抽血操作并发症……………………………………………………33
1、皮下血肿
2、穿刺口大出血
3、穿刺困难
二、静脉抽血法操作并发症………………………………………………………36
1、皮下出血
2、晕针或晕血
第五章 口腔护理法操作并发症
一、口腔黏膜损伤…………………………………………………………………38
二、窒息…………………………………………………………………………38
三、口腔及牙龈出血……………………………………………………………39
四、恶心、呕吐……………………………………………………………………40
第六章 鼻饲法操作并发症
一、鼻胃管鼻饲法操作并发症………………………………………………………40
1、腹泻
2、胃食管反流、误吸
3、便秘
4、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血
5、胃潴留
6、血糖紊乱
7、水、电解质紊乱
二、留置胃管鼻饲法操作并发症……………………………………………………45
1、声音嘶哑
2、呃逆
3、咽、食管粘膜损伤和出血
三、完全胃肠外营养操作并发症……………………………………………………46
1、糖代谢紊乱
2、代谢性酸中毒
3、电解质紊乱
四、胃肠减压术操作并发症…………………………………………………………50
1、引流不畅
2、声音嘶哑
3、吸入性肺炎
4、低钾血症
五、造瘘口管饲法操作并发症………………………………………………………54
1、感染
2、造瘘管堵塞
3、腹泻
4、便秘
5、水、电解质紊乱
6、食物反流
第七章 氧气吸入法操作并发症
一、无效吸氧……………………………………………………………………59
二、氧中毒………………………………………………………………………60
三、气道黏膜干燥………………………………………………………………61
四、二氧化碳麻醉………………………………………………………………61
五、晶体后纤维组织增生………………………………………………………62
六、吸收性肺不张………………………………………………………………63
七、肺组织损伤…………………………………………………………………63
八、其他并发症…………………………………………………………………63
第八章 雾化吸入法操作并发症
一、感染…………………………………………………………………………64
二、呼吸困难……………………………………………………………………64
三、缺氧及二氧化碳潴留………………………………………………………65
第九章 备皮法操作并发症
一、皮肤损伤……………………………………………………………………66
第十章 冷敷法与热敷法操作法并发症
一、冷敷法操作并发症……………………………………………………………67
1、局部冻伤
2、全身反应
二、热敷法操作并发症……………………………………………………………68
1、烫伤
第十一章 导尿术操作并发症
一、膀胱冲洗法操作并发症………………………………………………………69
1、感染
2、血尿
3、膀胱感染
4、膀胱痉挛
二、导尿管留置法操作并发症……………………………………………………71
1、尿路感染
2、尿潴留
3、引流不畅
三、导尿术操作并发症………………………………………………………………74
1、尿道粘膜损伤
2、尿路感染
3、尿道出血
4、误入阴道
第十二章 洗胃法操作并发症
一、急性胃扩张……………………………………………………………………77
二、上消化道出血…………………………………………………………………78
三、窒息……………………………………………………………………………79
四、咽喉、食管黏膜损伤、水肿…………………………………………………79
五、吸入性肺炎……………………………………………………………………80
六、虚脱及寒冷反应………………………………………………………………80
七、胃穿孔…………………………………………………………………………81
第十三章 灌肠法操作并发症
一、肠道粘膜损伤…………………………………………………………………82
二、肠出血、肠破裂………………………………………………………………82
三、虚弱……………………………………………………………………………83
第十四章 吸痰法操作并发症
一、低氧血症………………………………………………………………………83
二、呼吸道黏膜损伤………………………………………………………………84
三、心律失常………………………………………………………………………86
第十五章 心脏胸外按压操作并发症
一、肋骨骨折…………………………………………………………………………87
二、损伤性血、气胸…………………………………………………………………89
第十六章 气管切开术和气管插管术后护理操作并发症
一、气管插管术后护理操作并发症…………………………………………………90
1、声门损伤
2、气管插管脱出
二、气管切开术后护理操作并发症………………………………………………93
1、气管内套管阻塞
2、气管套管脱出或旋转
第十七章 机械通气操作并发症
一、呼吸机相关肺炎(VAP) ………………………………………………………95
二、肺不张…………………………………………………………………………98
三、呼吸道堵塞……………………………………………………………………99
四、呼吸道堵塞……………………………………………………………………100
五、呼吸机依赖……………………………………………………………………100
六、腹胀……………………………………………………………………………101
第十八章 置管术操作并发症
一、三腔二囊管操作并发症 ………………………………………………………102
1、食道黏膜损伤
2、呼吸困难或窒息
3、拔管后再出血
二、深静脉置管术操作并发症……………………………………………………105
1、血肿
2、导管感染
第十九章 血液净化中心并发症处理流程
一、热源反应……………………………………………………………………107
二、空气栓塞……………………………………………………………………107
三、溶血…………………………………………………………………………108
四、透析器破膜…………………………………………………………………108
五、体外循环管路或透析器凝血………………………………………………108
六、低血压………………………………………………………………………109
七、失衡综合征…………………………………………………………………110
八、透析器反应…………………………………………………………………110
九、肌肉痉挛……………………………………………………………………110
十、高血压………………………………………………………………………111
十一、心律失常…………………………………………………………………111
十二、心力衰竭…………………………………………………………………111
十三、头痛………………………………………………………………………112
十四、恶心和呕吐………………………………………………………………112
十五、胸痛和背痛………………………………………………………………112
十六、皮肤瘙痒…………………………………………………………………113
第二十章 光照疗法操作并发症
一、发热…………………………………………………………………………113
二、腹泻…………………………………………………………………………114
三、皮疹…………………………………………………………………………115
四、青铜症………………………………………………………………………115
五、呕吐…………………………………………………………………………116
六、皮肤破损……………………………………………………………………116
第二十一章 换血疗法操作并发症
一、感染…………………………………………………………………………117
二、溶血反应……………………………………………………………………118
三、心力衰竭……………………………………………………………………119
四、空气栓塞……………………………………………………………………120
第一章 注射法操作并发症
一、皮内注射法操作并发症
【一】疼痛
1.原因
(1)病人精神紧张、恐惧。
（2）进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。
(3)药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感受器）
受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。
(4)注射针头过粗、欠锐利或有鲐钩，或操作者操作手法欠熟练。
(5)注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。
2．临床表现
注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。
3．预防及处理
(1)注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。
(2)原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。
(3)改进皮内注射方法：在皮内注射部位的上方，嘱病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压（儿童病人请其家属按上述方法配合），按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约O．5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。
(4)可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。
(5)熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是O．1ml)。
(6)选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。
(7)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。
(8)疼痛剧烈者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。
【二】局部组织反应
1．原因
(1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)。
(2)药液浓度过高、推注药量过大。
(3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。
(4)皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。
(5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。
2．临床表现
注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。
3．预防及处理
(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。
(2)正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。
(3)严格执行无菌操作。
(4)让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。
(5)详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。
(6)对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用5％碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5％碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。
【三】注射失败
1．原因
(1)患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常、无法正常沟通者。
(2)注射部位无法充分暴露。
(3)操作欠熟练：如进针角度过深或过浅；针头与乳头连接欠紧密导致推药时药液外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。
（4）注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。
2．临床表现
无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。或皮肤上有二个针口。
3．预防及处理
（1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。
（2）对不合作者，肢体要充分约束和固定。
（3）充分暴露注射部位。
（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。
（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。
【四】过敏性休克
1．原因
(1)注射前未询问病人的药物过敏史。
(2)病人对注射的药物发生速发型变态反应(过敏反应)。
2．临床表现
由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。
3．预防及处理
(1)皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
(2)在皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。
(3)注射盘内备有O．1％盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品，另备氧气、吸痰机等。
(4)一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。
1)立即停药，协助病人平卧。
2)立即皮下注射0．1％肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素O．5ml，直至脱离危险期。
3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射
尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。
4)按医嘱将地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50 mg或苯海拉明40mg。
5)静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10％葡萄糖酸钙或稀释1倍的5％氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。
6)若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。
7)密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。
【五】其他并发症
1、虚脱（详见《护理技术操作并发症及处理》P10）
2、疾病传播（详见《护理技术操作并发症及处理》P12）
二、皮下注射法操作并发症
【一】出血
1．原因
(1)注射时针头刺破血管。
(2)病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。
2．临床表现
拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。
3．预防及处理
(1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。
(2)注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。
(3)如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。
(4)拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48 h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。
【二】硬结形成
1．原因
(1)反复注射同一部位、注射药量过多、药物浓度过高、注射部位过浅，均可形成硬结。
(2)进行注射时，微粒随药液进入组织，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。
(3)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。
2．临床表现
局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至 坏死。
3．预防及处理
(1)正确掌握注射深度，深度为针梗的1／2～2／3。
(2)选用锐利针头，避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。
(3)注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。
(4)注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提早产生)。
(5)护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器针头直接在颈口处吸药。注射一种药物用一副注射器。
(6)皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。
(7)已形成硬结者，用以下方法外敷：①用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用)；②用50％硫酸镁湿热敷；③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；④取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱(654-2)注射液后外敷硬结处。
【三】低血糖反应
1．原因
多发生在胰岛素注射期间。皮下注射剂量过大，部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流加快，使胰岛素的吸收加快。
2．临床表现
突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。
3．预防及处理
(1)严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到病人掌握为止。
(2)准确抽吸药液剂量。
(3)把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。
(4)推药前要回抽，无回血方可注射。
(5)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
(6)密切观察病人情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类(碳水化合物)。严重者可静脉推注50％葡萄糖40～60m1。
【四】其他并发症
1、针头弯曲或针体折断（详见《护理技术操作并发症及处理》P17）
三、肌内注射法操作并发症
【一】疼痛
1．原因
(1)针刺入皮肤疼痛，推药时药物刺激皮肤。
(2)一次性注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。
(3)注射部位不当，进针过深或过浅等。
2、临床表现
注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下
垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。
3、预防及处理
（1）正确选择注射部位。
（2）掌握无痛注射技术。
（3）药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过快过多。
（4）轮换注射部位。
【二】神经性损伤
1．原因
主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。
2．临床表现
注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约l周后疼痛减轻，但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失。发生于下肢者行走无力，易跌跤。局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。
分度标准：完全损伤：神经功能完全丧失；
重度损伤：部分肌力、感觉降至1级；
中度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降至2级；
轻度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降为3级。
3．预防及处理
(1)周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，应慎重选择药物，正确掌握注射技术，防止神经性损伤的发生。
(2)注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物。
(3)正确进行注射部位的定位，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。
(4)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛，立即改变进针方向或停止注射。
(5)对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。
【三】局部或全身感染
1．原因
注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。
2．临床表现
在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。
3．预防及处理
与皮下注射法相同。出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。
【四】其他并发症
1、针头渗液（详见《护理技术操作并发症及处理》P20）
2、针头堵塞（详见《护理技术操作并发症及处理》P20）
四、静脉注射法操作并发症
【一】药物外渗性损伤
1．原因
(1)药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及Ⅰ型变态反应有关。最新动物实验病理检查显示静脉推注20％甘露醇4~8次后，血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等，而生理盐水组却无此变化。
（2）物理因素：包括环境温度，溶液中不溶性微粒的危害，液体输液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符，针头对血管的刺激，旧法拔针对血管壁的损害。
（3）血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状况。如休克时组织有效灌注量不足，血管通透性增加，而滴入多巴胺后，静脉壁的营养血管发生痉挛，静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏。
（4）感染因素和静脉炎：微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都可以使血管通透性增加。最近有新的报道认为静点药物的化学刺激仅仅是静脉炎的诱因，而主要原因与神经传导因素有关，其机制尚有待探讨。
2.临床表现
主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤温度低。
根据外渗药物的性质不同出现不同的症状，临床常用的血管收缩药，如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等。此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩，致药液不能向近心端流入，而逆流入毛细血管，从而引起毛细血管床强烈收缩，局部皮肤表现肿胀、苍白、缺血缺氧。
高渗药液外渗，如20％甘露醇、50％葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后，使细胞膜内外渗透压失去平衡，细胞外渗透压高将将细胞内水分吸收，使细胞严重缺血而死亡。
抗肿瘤药物外渗，局部疼痛、肿胀，如氨甲蝶呤可使得细胞中毒而死亡。
阳离子溶液外渗：如氯化钙、葡萄糖酸钙，外渗后对局部有强烈的刺激性，产生剧痛。
3.预防及处理
（1）在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。
（2）选择合适的头皮针，针头无倒钩。
（3）在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活动处进针。
（4）注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生。
（5）推注药液不宜过快。一旦发生推注阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应终止注射。拔针后局部按压。另选血管穿刺。
（6）根据药物渗出的性质，分别进行处理：①化疗药或对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5~10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给3％醋酸铅局部热敷。因醋酸铅系金属收敛药，低浓度时使上皮细胞吸收水分，皮下组织致密，毛细血管和小血管的通透性减弱，从而减少渗出；并改善局部血液循环，减轻局部缺氧，增加组织营养，而促进其吸收恢复。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0.25％普鲁卡因5~20ml溶解透明质酸酶50~250u，注射于渗液局部周围，因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释、吸收作用。药物外渗超过24小时不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不能采用热敷，因局部热敷温度高，代谢增加，耗氧，加快坏死。④抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳离
子溶液外渗可用0.25％普鲁卡因5~10ml作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。同时用3％醋酸铅和50％硫酸镁交替局部湿热敷。
（7）如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。
【二】血肿
1．原因
(1)老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良等病人，血管弹性差，回血反应迟缓，护士对针头是否刺入血管判断失误，反复穿刺或待针头退出血管时局部隆起，形成血肿。
(2)凝血功能差或者未及时按压即可引起血肿。
(3)固定不当、针头移位，致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。
(4)老年、消瘦病人皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。
(5)细小静脉穿刺，针头选择过粗、进针后速度过快、回血后针头在血管内潜行偏离血管方向而穿破血管。
(6)长期输液患者未注意保护好血管，经常在同一血管、同一部位进针。
(7)拔针后按压部位不当及时间、压力不够。
(8)凝血机制不良的患者。
2．临床表现
血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2～3d后皮肤变青紫。1～2周后血肿开始吸收。
3．预防及处理
(1)适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。
(2)提高穿刺技术，避免盲目进针。
(3)重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，按压部位应自针孔以上1～2cm处，一般按压时间为3～5 min，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。
(4)若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24 h后局部给予50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min，以加速血肿的吸收。
(5)若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。
【三】静脉炎
1．原因
长期注入浓度较高、刺激性较强的药物；在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感
染。
2．临床表现
沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热等表现。
3．预防及治疗
(1)严格执行无菌操作。
(2)对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。
(3)要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。
(4)若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30 min或用超短波理疗，每日1次，每次15～20 min；中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适。
(5)如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。
【四】其他并发症
1、药液外渗性损伤（详见《护理技术操作并发症及处理》P24）
2、静脉穿刺失败（详见《护理技术操作并发症及处理》P25）
3、过敏反应（详见《护理技术操作并发症及处理》P28）
第二章 静脉输液法操作并发症
一、周围静脉输液操作常见并发症
【一】发热反应
发热反应是输液反应中最常见的并发症。
1．原因
常因输人致热物质而引起。
(1)输液瓶清洁灭菌不完善或又被污染。
(2)输入的药液或药物制品不纯、消毒保存不良。
(3)输液器消毒不严或被污染。
(4)输液过程中未能严格执行无菌技术操作。
(5)环境空气的污染。
(6)输液速度过快。
2．临床表现
多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战、发热。轻者发热常在380C左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；严重者初起寒战，继之高热达400C以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状。
3．预防和处理
(1)输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。
(2)改进安瓿的割锯与消毒，采用安瓿锯痕后用棉签消毒一次后折断。
(3)改进加药的习惯进针方法。将垂直进针改为斜角进针，与瓶塞成75°角；避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞；液体中需加多种药物时，插入瓶塞固定使用一个针头，抽吸药液时用另一个针头，减少瓶塞微粒污染。加药注射器严格执行一人一具。
(4)输液过程严格执行无菌操作，妥善固定避免反复穿刺。输液中经常巡视观察避免输液速度过快而发生热源反应。
(5)合理用药注意药物配伍禁忌，药液现配现用。
(6)一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液。
(7)通知医生，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，观察生命体征。
(8)对症处理，寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温。
(9)保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养，查找发热反应的原因。
【二】急性肺水肿
1.原因
(1)短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。
(2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。
(3)老年人代谢缓慢，机体调节功能差。
2．临床袁现
病人突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音。
3．预防和处理
(1)根据病人病情及年龄特点控制输液速度，不宜过快，输液量不可过多。对心、肺疾患病人以及老年人、婴幼儿尤为慎重。
(2)经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。
(3)如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，共同进行紧急处理。在病情允许的情况下让病人取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血
带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5～10 min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。
(4)给予高流量氧气吸入(氧流量6～8 L／min)，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入50％乙醇溶液湿化吸入氧，以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。
(5)按医嘱给予镇静剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。
(6)安慰病人，解除病人的紧张情绪。
【三】静脉炎
1．原因
(1)长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。
(2)输人药液过酸或过碱，引起血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢功能而发生化 学炎性反应。
(3)在输液过程中不严格遵循无菌操作原则而引起局部静脉感染。
2．临床表现
沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等
全身症状。
静脉炎分级：
0级：局部不适感，无其他异常；
1级：静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛；
2级：不仅局部不适，而且穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛；
3级：穿刺点发红，并扩延5cm左右；
4级：穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上；
5级：除具有4级症状外，在拔针时，针尖可见脓液。
临床上一般以2—4级常见。
3．预防及处理
(1)严格执行无菌操作，严格控制药物浓度，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划地更换注射部位，以保护静脉。
(2)在输液过程中严格控制输液速度，严格无菌操作规程，严防输液微粒进入血管。
(3)严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过2—3种为宜。
(4)严禁在瘫痪肢体行静脉穿刺和补液，避免选择下肢静脉置留置针。如病情需要下肢静脉穿刺时，输液时抬高下肢20—30°。
(5)营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。
(6)加强留置针留置期间的观察与护理。
(7)出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50％硫酸镁或95％乙醇行湿热敷，也可用中药外敷。
(8)超短波物理疗法。
(9)合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。
【四】空气栓塞
空气进入静脉后首先到达右心房，然后进入右心室。如空气量较少，则被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉的入口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧，病人可能会立即死亡。
1．原因
(1)加压输液、输血时无人守护。
(2)输液前空气未排尽，液体输完未及时更换药液或拔针。
(3)输液管衔接不紧密或有漏缝。
2．临床表现
病人胸部感到异常不适，有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，病人有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水泡声。
3．预防及处理
(1)输液前注意检查输液器各连接是否精密，有无松动。输液导管内空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。
(2)发生空气栓塞，立即置病人于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。由于心脏舒缩，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。
(3)给予高流量氧气吸入，以提高病人的血氧浓度，纠正严重缺氧状态；同时严密观察病人的病情变化，有异常及时对症处理。
【五】疼痛
1．原因
在输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物过程中，因所输入的药液本身对血管的刺激或因输注速度过快，可引起注射部位不同程度的疼痛。药液漏出血管外，导致皮下积液，引起
局部疼痛。
2．临床表现
药液滴入后，患者感觉输液针头周围剧烈疼痛，继而出现红肿。病人往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液，若因药液外漏引起，穿刺部位可见明显肿胀。
3．预防及处理
(1)注意药液配制的浓度，输注对血管有刺激性药物时，应选择大血管进行穿刺，并减慢输液速度。
(2)输液过程加强巡视，若发现液体漏出血管外，局部皮肤肿胀，应予拔针另选部位重新穿刺。局部予以热敷，肿胀可自行消退。
(3)可采用小剂量利多卡因静脉注射，以减轻静脉给药引起的疼痛。
【六】导管堵塞
1．原固
(1)静脉高营养输液后导管冲洗不彻底。
(2)封管液种类、用量以及推注速度选择不当。
(3)病人的凝血机制异常。
2．临床表现
静脉点滴不畅或不滴，推药阻力大。
3．预防和处理
(1)根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量。
(2)应正确掌握封管时推注封管液的速度。
(3)避免封管后病人过度活动或局部肢体受压、高血压病人因静脉压力过高引起血液反流导致导管堵塞。
(4)静脉高营养输液后应彻底冲洗管道。
(5)指导病人自我护理。
二、头皮静脉输液法操作并发症
【一】误入动脉
1.原因
(1)患儿肥胖、重度脱水、衰竭、哭闹躁动或穿刺不当误入动脉。
(2)选择血管不当，误将动脉当成静脉进行穿刺。
2．临床表现
患儿呈痛苦貌或尖叫，推药阻力大，且局部迅速可见呈树枝分布状苍白。临床表现为输液滴注不通畅或不滴，甚至血液回流至头皮针内造成堵塞。
3．预防及处理
(1)了解患儿病史、病情。条件许可时尽量让患儿在安静或熟睡下穿刺。
(2)护理人员加强技术操练，熟悉解剖位置。
(3)输液过程中加强巡视，密切观察患儿反应。发现误入动脉，立即拔针另选血管重新穿刺。
【二】静脉穿刺失败
1.原因
（1）操作者心理失衡，情绪波动不能很好地自我调节；面对患儿家长的焦急疑虑、缺乏信任，如果自信心不足，操作无序，就可能导致操作失败。
(2)患儿血管被人为损伤：不正规静脉穿刺，导致患儿血管保护不良，常规静脉穿刺，部位针孔斑布，加之间隔期短，再次复穿时原针孔部位出现硬结或血液外渗等现象，难以进行正常静脉抽血、静脉推注或静脉滴注。
(3)在拔针时针眼处理不当，使皮下瘀血、青紫、肿胀，造成血管与周围组织粘连，导致
静脉难以显现而影响穿刺。
(4)操作者判断失误：由于小儿血管充盈度差，特别是大量失水、失液、严重贫血的患儿血管干瘪，穿刺时常无回血，在这种情况下，如果误认为穿刺未成功而拔出针头，也会导致穿刺失败。
(5)缺乏患儿配合：小儿对穿刺往往表现出过度恐惧、紧张，在他们的吵闹中常会使得针头脱离、移位，造成皮下组织渗出，局部水肿。
(6)进针的角度与深度： 由于患儿静脉浅表，进针角度以针头与头皮夹角15—20°为宜，甚至更小，肥胖小儿针管要刺入稍深一些，有的操作者由于掌握不当往往穿破血管。
(7)患儿家长及亲属的态度、心理活动的外在表现语言等都可以成为不利于护士操作的刺激源，如有的家长在护士穿刺前发问“你行吗? 你能一针扎上吗?”等等；有的家长情绪不好乱指责护土，挑选护士，甚至指定穿刺的静脉，这些都可能形成一种与护士心理不协调的气氛，对此适应性较差的护士，就会出现焦虑、紧张或急于求成的心理冲突，致使判断力下降，注意力不集中，导致盲目进针，穿刺失败。
2.临床表现
针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。
3.预防及处理
（1）心理素质的培养：要提高小儿静脉穿刺的成功率，护理人员必须根据自己的工作特
点，加强自身的心理锻炼，经常保持有一种自信、沉稳、进取的良好心态。在进入工作状态前，应当先对自己的情绪进行自我调节，排除一切干扰工作的心理因素，才能在工作中做到心情平静、操作有序。另一方面，还应当注重培养自身的耐心，以利于劝导和安慰患儿家长，以取得他们的配合。
（2）穿刺部位的选择：要根据患儿不同年龄和具体情况选择血管。新生儿至3岁的小儿躁动不安，而且这个年龄段的小孩头皮静脉呈网状分布，无静脉瓣，不易造成阻力，顺行和逆行进针均不影响静脉回流，且头皮血管丰富显见，易固定， 因此，宜选择头皮静脉穿刺。3周岁以上患儿可选用手背或足背血管，对肥胖儿应选择粗大易摸或谨慎按解剖部位推测出静脉的位置。对严重脱水、血容量不足或需快速输液以及注入钙剂、50％葡萄糖、甘露醇等药物，可选用肘静脉及大隐静脉。
（3）穿刺的操作：应选择与静脉大小相适宜的针头。穿刺前要“一看二摸”，穿刺要做到稳、准、浅、轻。“一看”就是仔细观察血管是否明显，要选走向较直的，静脉大多呈蓝色、动脉和皮肤颜色一样， 因此，要注意鉴别，较隐匿的静脉要尽可能寻找静脉的迹象。“二摸”就是凭手感，摸清血管走向，如果血管在骨缝之间，则有柔软感，动脉可以摸到搏动。进针时要屏住呼吸，这样可避免握针的手因呼吸而颤动。针进入血管后有一种轻微的落空感或针头的阻力突然消失感，对失血或脱水的患儿，因其血管充盈度差，血管扁平，甚至萎陷，静脉穿刺应采用“挑起进针”法，即细心地把针头刺入血管肌层，将针放平，针尖稍微挑起，使血管壁分离，使针尖的斜面滑入血管内，这时会有一种“失阻感”及“腾空感”。即使无回血，针也已进入血管，这时却可注射。对长期输液的患儿，选择血管应从远端到近端，从小静脉到大静脉，避免在同一根血管上反复多次穿刺。拔针时应顺血管纵向压迫，这样才能按压住皮肤与血管上的两个穿刺点拔针时角度不宜过大，动作宜轻。
(4)穿刺后的护理：小儿天性好动，自控力差，易碰针而导致穿破血管壁使药液渗出， 局
部水肿。因此，做好穿刺后的护理极为重要。穿刺成功后应强调针尖的固定处理，如在四肢浅静脉穿刺，应用小夹板固定，松紧要适度，过松达不到目的，过紧则影响肢端血液循环。另外，应请家长协助看护，对已懂事的患儿应根据小儿特点进行心理诱导，使其合作。
【三】其他并发症
1、虚脱（详见《护理技术操作并发症及处理》P10）
2、疾病传播（详见《护理技术操作并发症及处理》P12）
三、静脉留置针操作常见并发症预防及处理
近年来，静脉留置针的临床应用范围不断扩大，尤其在抢救危重病人和静脉营养等方面发挥了重要作用。然而，在应用过程中也出现了一些问题，特别是对长期置管病人常导致某些并发症的发生。因此，在静脉留置针置管期间做好并发症的预防及观察护理工作十分重要。
【一】静脉炎
1．原因
(1)细菌性静脉炎：多见于病人抵抗力低下，医护人员未能严格执行无菌操作，皮肤消毒不严格，套管脱出部分再送入血管内，局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。
(2)化学性静脉炎：输注的药物和液体损伤静脉内膜或软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎性反应。
(3)机械性静脉炎：留置的静脉导管固定不牢，导管置于关节部位，导管型号较大而静脉较细，穿刺和送管动作不当等对静脉形成摩擦性损伤。
(4)血栓性静脉炎：由于留置的静脉导管固定不牢，导管型号较大，进针速度、角度不当，反复穿刺损伤静脉内膜所致。
2．临床表现
穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。
3．预防和处理
(1)严格执行无菌技术。
(2)尽量选用较粗大的静脉血管，使输入药物足够稀释，减少刺激性药物刺激局部血管。
(3)在病情允许并经医生同意的情况下，减慢滴注速度。
(4)选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺，避免下肢静脉置留置针。
(5)避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。
(6)每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除套管进行湿热敷、理疗等处理。
(7)对仍需输液者应更换肢体，另行穿刺。
(8)输注对血管刺激性较强的药物前后应用灭菌生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。
【二】导管堵塞
1．原固
(1)静脉高营养输液后导管冲洗不彻底。
(2)封管液种类、用量以及推注速度选择不当。
(3)病人的凝血机制异常。
2．临床表现
静脉点滴不畅或不滴，推药阻力大。
3．预防和处理
(1)根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量。
(2)应正确掌握封管时推注封管液的速度。
(3)避免封管后病人过度活动或局部肢体受压、高血压病人因静脉压力过高引起血液反流导致导管堵塞。
(4)静脉高营养输液后应彻底冲洗管道。
(5)指导病人自我护理。
【三】液体渗漏
1．原因
(1)由于穿刺时刺破血管或输液过程中针头滑出血管外，使液体进人穿刺部位的血管外组织而引起。
(2)固定不牢、病人躁动不安。
(3)外套管未完全送人血管内或套管与血管壁接触面积太大。
2．临床表现
局部组织肿胀、苍白、疼痛、输液不畅，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。
3．预防及处理
(1)加强对穿刺部位的观察及护理，经常检查输液管是否通畅。
(2)牢固固定针头，避免移动。嘱病人避免留置针肢体过度活动。
(3)必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧。
(4)发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头，重新穿刺。
(5)抬高肢体以减轻水肿，局部热敷可促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。
【四】皮下血肿
1．原因
穿刺及置管操作不熟练、操之过急、动作不稳等，使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。
2．临床表现
局部皮肤淤血、肿胀。
3．预防及处理
（1）护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。
(2)局部湿热敷、理疗。
【五】其他并发症
第三章 静脉输血法操作并发症
一、静脉输血操作并发症
【一】非溶血性发热反应
1．原因
(1)外来性或内生性致热原：如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保养液或输血用具，输血后即可引起发热反应。
(2)免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现反复输血的病人或经产妇中。
(3)违反操作原则，造成污染。
2．临床表现
发生在输血过程中或输血后1～2 h内发生，初起发冷或寒战、继之体温升高发热，体温可达40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化。症状持续时间长短不一，多于数小时内缓解，少数超过24小时者；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。
3．预防和处理
(1)严格管理血库保养液和输血用具，采用无热源技术配制保养液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或使用一次性输血器，可去除致热源。
(2)输血前进行白细胞交叉配合实验，选用洗涤红细胞或尼龙滤柱过滤器移除大多数粒细
胞和单核细胞，可减少免疫反应所致的发热。
(3)一旦发生发热反应，立即停止输血，所用过的血液废弃不用。如病情需要可另行配血输注。
(4)遵医嘱给予抑制发热反应的药物如阿司匹林，首剂量1g，然后每小时一次，共三次；伴寒战者给予抗组胺药物如异丙嗪25mg或杜冷丁50mg等对症治疗；严重者给予肾上腺皮质激素。
(5)对症处理：高热者给予物理降温，胃寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋，加盖厚被等积极处理。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录。
【二】过敏反应
1．原因
(1)患者呈过敏体质，输入血液中的异体蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏。
(2)输入血液中含有致敏物质（如献血员在献血前4小时之内曾用过可致敏的药物或食物）。
(3)多次输血的病员，可产生过敏性抗体，抗原与抗体相互作用而产生过敏反应。
2．临床表现
多数病人发生在输血后期或将结束时，也可以在输血刚开始时发生。表现轻重不一，轻者
出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。
3．预防和处理
(1)勿选用有过敏史的献血员。
(2)献血员在采血前4 h内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。
(3)既往有输血过敏者应尽量避免输血，若确实因病情需要输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。
(4)输血前详细询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触使的供血者。
(5)病人仅表现为局部皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输血，口服抗组胺药如苯海拉明25mg，继续观察；重者立即停止输血，保持静脉通畅，严密观察患者的生命体征，根据医嘱给予O．1％肾上腺素0．5～1．0 ml，皮下注射。
(6)过敏反应严重者，注意保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧；呼吸困难者或喉头水肿者，应立即作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物，如异丙嗪25mg肌肉注射、地塞米松5mg静脉注射；必要时行心肺功能监护。
【三】溶血反应
溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏而引起的一系列临床症状，为
输血中最严重的反应。
1．原因
(1)输入异型血：多由于献血者和受血者血型不符，造成血管内溶血，一般输入10~15ml即可产生症状。
(2)输血前红细胞已被破坏发生溶血：如血液贮存过久、保存不当（血库冰箱应恒温4℃）、血液震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液。或影响PH的药物、血液受到细菌污染等，均可导致红细胞被大量破坏。
(3)RH因子所致的溶血：人类红细胞中除了含A、B凝集原外，还有另一种凝集原，称为 RH因子。我国人口99％为阴性，1％为阳性。RH阴性者接受RH阳性血液后，其血清中产生抗RH阳性抗体，当再次接受RH阳性血液时可发生溶血反应。一般在输血后1~2小时发生，也可延迟至6~7天后出现症状。
(4)输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。
2．临床表现
(1)为输血中最严重的反应。第一阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。第二阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。第三阶段：由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也可
导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。
(2) 溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7—14天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等。
(3) 还可伴有出血倾向，引起出血。
3．预防和处理
(1)认真做好血型鉴定和交叉配血试验。
(2)加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号、输血代号有无错误，采用同型输血。
（3）采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存制度，不可采用变质血液。
（4）一旦怀疑溶血，立即停止输血，维持静脉通道，及时上报医生。
（5）溶血反应后，立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆色泽，若呈粉红色，可协助诊断，同时测定血浆游离血红蛋白量。
（6）核对受血者与供血者姓名和ABO血型、RH血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重做ABO血型、PH血型、不规则抗体及交叉配血试验。
（7）抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。
（8）维持静脉通畅，以备抢救时静脉给药。
（9）口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋白晶体堵塞肾小管。
(10)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏。
(11)严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。
【四】循环负荷过重（急性左心衰）
1．原因
由于输血速度过快，短时间内输入过多的血液，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重而引起心力衰竭和急性肺水肿。多见于心脏代偿功能减弱的病人，如心脏病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者）
2．临床表现
（1）表现为输血过程中或输血后突发头部剧烈胀痛、胸痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量血性泡沫痰。严重者可导致死亡。
（2）体查：病人端坐呼吸、颈静脉怒张、听诊肺部有大量水泡音、中心静脉压升高等
（3）胸部摄片显示肺水肿影像。
3．预防和处理
(1)严格控制输血速度和短时间内输注量，对心、肺疾患者或老人、儿童尤甚。
(2) 出现肺水肿症状，立即停止输血，及时与医生联系，配合抢救。协助病人端坐卧位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
(3)加压给氧，可以使得肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；同时给予20%—30%乙醇湿化吸氧因乙醇能降低肺泡内表面的张力，使得肺泡破裂消散，从而改善肺部气体交换迅速改善缺氧症状。但注意吸入的时间不宜过长，以免引起乙醇中毒。清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。
(4)遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、扩张血管等治疗以减轻心脏负担。同时应严密观察病情变化并记录。
（5）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，定时给病人拍背，协助排痰，并指导病人进行有效地呼吸。
（6）必要时用止血带进行四肢轮流结扎，即用止血带或血压计袖带做适当加压，以阻断静脉回流，但动脉血流仍通畅。每隔5~10分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效地减少静脉回心血量，症状缓解后，逐步解除止血带。
(7)心理护理，耐心向其简要解释检查和治疗的目的，以减轻病人的焦虑和恐惧。
第四章 抽血法操作并发症
一、动脉穿刺抽血操作并发症
【一】皮下血肿
(1)原因
短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血；对血管解剖位置及走行不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法和角度，针头在皮下多次进退，造成血管损伤；抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压，护士没有仔细的指导按压要点，以致血管得不到有效按压；穿刺针头太大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿；动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。老年病人血管脆性大、弹性差；操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血，按正常时间按压后，依然会出血，形成血肿；股动脉穿刺时穿刺点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。
（2）临床表现
穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫，肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。
（3）预防及处理
1）加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的深度和角度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。
2）如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩散，若肿胀局限，不影响回流时，可暂不进行特殊处理；若肿胀加剧或血流量小于100ml/min，应立即按压穿刺点同时用硫酸镁湿敷。
3）若压迫止血无效时可加压包扎，穿刺成功后局部加压止血3~5分钟；或用小沙袋压迫止血10分钟左右；直到不出血为止；严重凝血功能障碍者避免动脉穿刺。
4）血肿发生后可采用局部湿热敷24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收。予50％的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。
5）血肿形成24小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。
6）内服、外用活血、化淤的中药，以消除血肿。
【二】穿刺口大出血
1.原因
此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致。
2.临床表现
穿刺针孔处有大量的血液流出；出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。
3.预防及处理
（1）穿刺后按压穿刺点5～10分钟并嘱患者勿过早下床活动。
（2）如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。
（3）出血量大的患者可输血制品。
【三】穿刺困难
1.原因
多见于休克病人的穿刺。大量的失血或体液丧失，造成脱水，血液浓缩，血流量不足，导致血管充盈度差，脉搏细弱、无力，甚至不能触及，从而导致穿刺困难；休克时毛细血管开放数目增加，微循环淤滞，静脉回流不足，导致有效循环血容量的减少，为了维持血压，血管产生收缩、痉挛，造成穿刺的难度；休克患者由于水、电解质及酸碱平衡失调，导致血管脆性增加，造成穿刺失败；休克的晚期，可发生DIC，血液进一步的浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，处于高凝状态，使穿刺的难度增加。
2.临床表现
动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。
3.预防及处理
（1)心理护理：给患者进行心理安慰，做好其思想解释工作，消除恐惧等不良心理, 以取得配合；同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整，具有良好的心理素质和自信心，应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。
（2）熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。
（3）应有良好的基本功和熟练操作技术。
（4）对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作要轻柔而仔细，寻找血管宜缓慢进行，更不能在同一位置上反复多次穿刺，以防内出血。
（5）对于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固而阻塞针头，造成穿刺失败。
二、静脉抽血法操作并发症
【一】皮下出血
1．原因
（1）抽血完毕后，棉签按压时间不足5分钟。
（2）抽血完毕后，棉签按压方法不对，如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走向平行；如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按
压方法是棉签与血管走形垂直，不能够达到止血目的。
（3）上肢的浅静脉抽血完毕后，因上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血。
（4）技术不过关：针头在皮下多次进退，可造成患者厌恶心理，情绪紧张，疼痛难忍，皮下出血。
2.临床表现
穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛、肉眼皮下瘀斑。
3.预防及处理
（1） 抽血完毕后，棉签按压时间5分钟以上。
（2） 抽血完毕后，棉签按压方法正确，如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管方向垂直；如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能够达到止血目的。
（3） 上肢静脉抽血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，要求病人脱去较紧的衣袖后抽血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。
（4） 提高抽血技术、掌握入针方法。
（5） 如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血，冷可使毛细血管收缩，可防止皮下出血和肿胀。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。
【二】晕针或晕血
1.原因
（1）心理因素：在接受抽血时，由于情绪过度紧张、恐惧、反射性引起迷走神经兴奋， 血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。
（2）体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段，通过迷走神经反射，引起短暂血管扩张，外周阻力下降，血压下降，脑血流量减少，发生晕针。
（3）患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针，其原因可能与体位和血压有关。坐位时下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量少，心输出血量少，收缩压下降， 影响脑部供血。
（4）疼痛刺激：尤其是较难抽血的病人，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激，引起强烈疼痛，全身神经高度紧张，反射性引起小血管扩张，血压下降，脑供血不足，发生晕针。
（5）个体差异：个别人见到血产生恐惧等紧张情绪，反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。
2.临床表现
晕针或晕血发生时间短，恢复快，历经2—4分钟。
（1）先兆期：患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力。
（2）发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱。
（3）恢复期：神志清楚， 自诉全身无力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。
3．预防及处理
（1）要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，进行心理疏导，做好解释工作，有陪伴者可在患者旁边扶持协助，给患者以心理安慰，教会病人放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。
（2）与患者交谈。了解患者的基本情况，分散患者的注意力。
（3）协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者可采 取平卧位。
（4）熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。
（5）注意观察病情变化，发现晕针或晕血时及时处理。
（6）发生晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位， 以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。
第五章 口腔护理法操作并发症
一、口腔护理操作常见并发症
【一】口腔黏膜损伤
1．原因
(1)擦洗口腔过程中，护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。
(2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。
(3)漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。
2．临床表现
口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成，严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。病人感到口腔疼痛。
3．预防和处理
(1)为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。
（2）医务人员正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。
(3)选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。
(4)发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或O．1％～2％双氧水含漱。
（5）如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜等喷敷或锡类散吹敷，必要时用2％利多卡因喷雾止痛或将氯己定(洗必泰)漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～4次，抗感染效果较好。
【二】窒息
1.原因
(1)医务人员为昏迷病人或使用了某些抗精神药物致吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，由于粗心大意，棉球遗留在口腔 ，导致窒息。
(2)有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。
(3)为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。
2．临床表现
窒息病人起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。
3．预防和处理
(1)操作前清点棉球数量，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。
(2)对于清醒的病人，操作前询问有无义齿；昏迷病人，操作前检查牙齿有无松动，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。
(3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。
(4)如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。
(5)如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1～2 cm
处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。
【三】口腔及牙龈出血
1．原因
(1)患者有牙龈炎、牙周病的病人，龈沟内皮组织充血，炎性反应使肉芽组织形成，口腔护理对患者的刺激极易引起血管破裂出血。
(2)操作时动作粗暴，也易造成口腔及牙龈出血，尤其是凝血机制障碍的病人。
(3)为昏迷病人进行口腔护理时，开口器应用不当，造成口腔及牙龈损伤、出血。
2． 临床表现
临床表现以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数天不等，出血量约为20~500ml。
3．预防和处理
(1)进行口腔护理时，动作要轻柔、细致，特别对凝血功能差、有出血倾向的病人，擦洗过程中，要防止碰伤粘膜及牙龈。
(2)正确使用开口器，应从病人臼齿处放入，牙关禁闭者不可使用暴力使其强行张口，以免造成损伤，引起出血。
(3)若出现口腔和牙龈出血者，止血方法可采用局部止血如明胶海绵、牙周袋内碘粉烧灼或加明胶海绵填塞；敷盖牙周塞治疗剂。必要时进行全身止血治疗，如肌注安络血、止血敏，同时针对原发疾病进行治疗。
【四】恶心、呕吐
1．原因
如操作时棉签、镊子等物品刺激咽喉部，易引起恶心、呕吐。
2．临床表现
恶心为上腹不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、
血压降低及心动过缓等；呕吐则是部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。呕吐物为胃及部分肠内容物。
3．预防和处理
（1）擦洗时动作轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。
（2）止吐药的应用。常用的有：①吗丁啉：口服每次10mg，每日3~4次，饭前半小时服。②胃复安：口服每次5mg，每日3次；针剂10mg/次，肌肉注射。
第六章 鼻饲法操作并发症
一、鼻饲护理操作常见并发症
【一】腹泻
l．原因
(1)鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。
(2)流质内含脂肪过多引起脂肪性腹泻。
(3)灌注的速度过快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动加强。
(4)鼻饲液配制过程中未严格遵守无菌操作，食物被细菌污染，导致肠道感染。
(5)对牛奶、豆浆不耐受者使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。
2．临床症状
病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。
3．预防及处理
(1)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于40C冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。
(2)鼻饲液温度注入以37～420C为宜。室温较低时，有条件者可使用加温器或把输液皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。
(3)注意鼻饲液浓度、容量、滴速。浓度可由低到高，容量有少到多，滴速一开始40~80ml/h，3~5日增加到100~125ml/h，直到病人能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmol／L)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。
(4)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，原来胃肠道功能差或从未饮用过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。
（5）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次，2～3 d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。
(6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤溃烂。
【二】胃食管反流、误吸
胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。
1．原因
(1)体弱、年老或意识障碍昏迷等病人，贲门括约肌松弛而造成反流。
(2)患者胃肠功能减弱， 鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起的反流。
(3)吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺，引起呛咳及吸入性肺炎。
2．临床表现
鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。
3．预防及处理
(1)选用管径适宜的胃管，坚持匀速限制滴速。
(2)昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。
（3）对危重患者，管饲前应吸净气道内的痰液，以免管饲后吸痰憋气使得腹内压增高而引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借助重力和坡床作用防止反流。
(4)喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利,、灭吐灵等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头抬高30~40度或抬高床头20~30度，能有效防止反流，注意勿将胃管脱出。
(5)误吸发生后，立即终止鼻饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹象者及时运用抗生素。
【三】便秘
1．原因
长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。
2．临床表现
大便次数减少，甚至硬结，患者出现腹胀。
3．预防及处理
(1)调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油
(2) 必要时用开塞露20ml，肛管注入，果导0.2g每日三次管内注入，必要时0.2~0.3％肥皂水200~400ml低压灌肠。
(3)年老病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。
【四】鼻、咽、食管黏膜损伤和出血
1．原因
(1)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。
(2)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。
2．临床表现
咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染症状，如发热。
3．预防及处理
（1）对长期停留胃管者，选用聚氯酯和硅胶胃养管，质地软，管径小，可减少插管对粘膜的损伤。对需手术的病人，可采取进手术室后，在麻醉医生医嘱下给药（杜冷丁、氟哌啶）镇静后插管。但杜冷丁、氟哌啶对呼吸中枢有轻度的抑制作用，需有麻醉医师的配合及备有麻醉机、监护仪的情况下进行。亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏迷的病人，因舌咽神经麻痹，常发生舌后坠现象，可采用侧拉舌置管法，即患者取侧卧位，常规插管12~14cm，助
手用舌钳将舌体拉出，术者即可顺利插管。
（2）向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。置管动作轻柔。
(3)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻两次，防止鼻粘膜干燥糜烂。
(4) 用PH试纸测定口腔PH值，选用适当的药物，每日行两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一侧鼻孔插入。
(5)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素8～16万U加入20 ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如H2受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克，粘膜保护剂麦滋林等。【五】胃潴留
1.原因
一次鼻饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠粘膜出现缺血缺氧，影响胃肠道正常的消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴留于胃内（重型颅脑损伤多发）
2.临床表现
腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量大于150ml，严重者可引起胃食管反流。
3、预防及处理
（1）每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。
（2）每次鼻饲完，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防潴留胃内的食物反流入食管。
（3）在患者病情允许的情况下，鼓励其多在床上或床边活动，促进胃蠕动，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。
（4）增加翻身次数，有胃潴留的重症患者，予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空。
【六】血糖紊乱
1.原因
（1）患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤病人，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。
（2）低血糖多见于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然停止，但未以其他形式加以补充。
2.临床表现
高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。
3.预防及处理
(1)鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖血症者可补充胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。
(2)为避免低血糖的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉补充高渗葡萄糖。
【七】水、电解质紊乱
1.原因
（1）患者有饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。
（2）尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。
2.临床表现
（1）低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠小于135mmol/L，脱水症明显。
（2）低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经—肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失等。循环系统可出现窦性心动过速，心悸、心律不齐、血压下降、血清电解质检查钾小于3.5mmol/L。
3.预防及处理
(1)严格记录出入量，以调整营养液的配方。
(2)监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。
(3)尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。
二、留置胃管鼻饲法操作并发症
【一】声音嘶哑
1.原因
(1)胃管质地较硬，在下插过程中损伤喉返神经。
(2)置管过程中患者咳嗽、说话致使胃管移动引起局部摩擦或胃管的机械性刺激引起喉头水肿，压迫喉返神经造成声带麻痹。
2.临床表现
置管后或留置胃管期间出现喉部疼痛，声音嘶哑。
3.预防及处理
(1)根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管，采用硅胶管可减轻局部刺激。
(2)发现声嘶后嘱少讲话，使声带得以休息。嘉庆口腔护理，保持局部湿润，给予雾化吸入口服B族维生素及激素治疗，以减轻水肿，营养神经，促进康复。
【二】呃逆
1.原因
留置胃管过程中嗝神经受胃管刺激而引起的反应。
2.临床表现
喉间呃呃连声，持续不断，声短而频频发作，另人不能自控。轻者数分钟或数小时，重者昼夜发作不停，严重影响病人的呼吸、休息、睡眠。
3.预防及处理
（1）留置胃管每天需做口腔护理，注意不要用冷水刺激，以免加重呃逆，可用温开水，棉球不要太湿。
（2）一旦放生呃逆，可首先采用分散注意力的方法，如给病人突然提问，交谈等。或轮流用拇指重按患者攒竹穴，每侧一分钟，段能缓解。亦可将两食指分别压在病人左右耳垂凹陷处的翳风穴，手法由轻到重，压中带提，以患者最大耐受量为佳，持续一分钟后缓慢松手即可止呃。
（3）若上述方法无效，可舌下含服心痛定10mg，或给予胃复安20~40mg肌注，严重者给予氯丙嗪50mg肌注。
【三】咽、食管粘膜损伤和出血
1.原因
(1)反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管粘膜。
(2)长期留置胃管对粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜烂及食道炎。
(3)禁食、唾液分泌减少，粘膜易损伤。
2.临床表现
咽部不适、疼痛、吞咽障碍，难以忍受，鼻腔流出血性液，部分病人有感染症状，如发热。
3.预防及处理
(1)对长期留置胃管者，选用聚氯酯和硅胶管，质地软，管径小，可减少插管对粘膜的损伤。
(2)向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。置管动作要轻稳、快捷。
(3)长期留置胃管者，应每日用石蜡油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜烂。用PH试纸测口腔PH值，选用适当的药物，每日行两次口腔护理，以保证口腔湿润、清洁。每周更换胃管一次，晚上拔出，翌晨有另一鼻孔插入。
(4)可用混合液咽部喷雾法预防，即用2％甲硝唑15ml、2％利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液，加入喷雾器内，向咽部喷雾4次，约2~3ml，每日三次。
三、完全胃肠外营养操作并发症
【一】糖代谢紊乱
1.原因
（1）葡萄糖或高渗溶液输注过多或过快，超越机体能耐受的限度，促发高渗性无酮高糖血症，严重者导致高渗性非酮性高血糖性昏迷。
（2）糖尿病患者进行静脉营养治疗时，未及时给予足量的外源胰岛素。
（3）应用胃肠外营养治疗一段时间后，体内胰岛素分泌增加，机体对糖的耐受也增加，末及时停用或调整外源性胰岛素的用量。
（4）由于胰岛素的作用可维持数小时，静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞或突然停用含糖的静脉营养液，改用无糖的液体，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖反应，严重者可致昏迷，甚至死亡。
2.临床表现
（1）高糖血症：早期或轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖异常，大于11．1mmol／L(200mg／d1)；后期或症状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。
（2）高渗性非酮性高血糖性昏迷：神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。高血糖>33．3mmol／L；有效血浆渗透压>320moSm／L；尿酮体(—)或(十)—(十十)。
（3）低血糖：肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。血糖<2．8mmol／L(50mg／d1)。
3.预防及处理
（1）所有静滴的高渗液体应均匀分配在24小时内输入，输入一般从少量开始，可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0．5g/kg/h以内，并测定血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后，逐步增加到1～1．2 g/kg/h。
（2） 可使用输液泵控制输液速度。一般标准静脉营养液，以125ml／h的时速输入，即可供给患者3000mi／d液体和1800～3000焦耳／d热量的需要，但一般不超过200ml／h。
（3）在输注过程中，严密观察导管是否通畅，如不通畅立即寻找原因。每次输注结束先注入生理盐水冲洗导管，再推入3—5ml肝素，防止返流血凝块结堵管。指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气、曲腿、低头等。翻身时注意不要压迫血管，导管内不宜输血、血浆及抽取血标本。每班抽回血1次，以检查管道是否畅通，严格交接班。
（4）在胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。如果暂不需要静脉营养液，可用20％ 葡萄糖替代输入，当需停止TPN治疗时，输液速度应在48小时内逐渐减慢。
（5）在 T'PN实施过程中，密切观察血糖的变化，并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量。
（6） 若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度， 则需加用外源胰岛素协助调节。为避免输液袋及输液管道对胰岛素的吸附而致剂量偏差，胰岛素应以皮下注射为妥。
（7）对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高血糖和高渗性非酮性高糖性昏迷的发生。
（8）严格掌握葡萄糖的使用， 密切注意出入水量， 防止造成脱水。 当血糖高于22．2mmol／L，或持续多尿大于100ml／h，需积极纠正失水，停用高渗葡萄糖液并加用适量胰岛素治疗，以防止高渗性昏迷的发生。
（9）对于已经发生高渗性非酮性高血糖性昏迷的患者，治疗以纠正脱水为主，降低血糖为辅。给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。
（10）发生低血糖者，仔细查找原因，如因营养液输注速度过慢引起，立即加快输液，迅速补充葡萄糖。如胰岛素使用过量，则调整胰岛素用量。
（11）及时、积极治疗，以防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。
【二】代谢性酸中毒
1.原因
氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。TPN过程中，氨基酸用量过大，在体内代谢后释放的盐酸将导致代谢性酸中毒。酸中毒时肾小管上皮细胞排H+增多，竞争性地抑制排K+，是高钾血症的机制之一。代谢性酸中毒引起神经系统功能障碍其发病机制可能与下列因素有关：①酸中毒时脑组织中谷氨酸脱羧酶活性增强，故r—氨基丁酸生成增多，该物质对中枢神经系统有抑制作用。②酸中毒时生物氧化酶类的活性减弱，氧化磷酸化过程也因而减弱，ATP
生成也就减少，因而脑组织能量供应不足。
2.临床表现
病人口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头痛、头晕、嗜睡等症状，严重者可发生昏迷。血pH值低于7．35，二氧化碳结合力降低，尿呈强酸性。
3.预防及处理
（1）根据病人的病情，合理配制TPN营养液。输液过程中，密切监测水电解质及酸平衡情况，防止酸中毒的发生。
（2）积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。
（3）严重酸中毒危及生命，要及时补充碱性溶液治疗。临床上常用5％碳酸氢钠以补充HCO3ˉ，去缓冲H+。乳酸钠也可用，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用，因为乳酸钠经肝代谢方能生成NaHCO3。三羟甲基氨基甲烷近来常用，它不含Na+、HCO3-或CO2。
（4）酸中毒常伴有高钾血症，酸中毒纠正后常可恢复正常，如血钾升高严重，应在给碱纠正酸中毒的同时处理高钾血症。可静脉输入高渗葡萄糖液及胰岛素，可使K+随糖原合成进入细胞。
【三】电解质紊乱
1.原因
多是由于需要量增加而供应量不足或过量导致，以低钾血症最常见。另外胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙的情况。
2.临床表现
低钾血症表现为肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降等。低磷血症时早期症状为四肢无力和关节痛、区域性或肢端麻木，言语模糊不清，最后可发生到神志不清和昏迷，氧离曲线左移。低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐。化验钾、磷、钙均低于正常。
3．预防及处理
(1)经常定期监测电解质、血糖、血微量元素的变化。由于高渗糖的代谢和蛋白质的合成都需要钾的参与，所以必须补充足够的钾。但也要注意反制过量，造成高钾血症，威胁生命。
(2)电解质需要量应根据机体丢失量及摄取不足量补充。一般每天应补钠40~160mmol、钾60~100mmol、钙4~5mmol、镁2~10mmol、磷4~9mmol、微量元素和多种维生素也可在每日的全营养混合液（TNA）中补充。
(3)由于胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，使用TPN 10天后就可能出现低磷血症，因此需补充更多磷酸盐，同时给予浓维生素A、D。低钙在临床上比较容易发现，可静滴或静推10％葡萄糖酸钙或氯化钙纠正。因钙与磷混合易发生沉淀反应，故两者不可混合一起同时输注。
(4)准确记录24小时出入量，收集24小时内的尿及它排泄物标本，及时送检验。
四、胃肠减压术操作并发症
【一】引流不畅
1.原因
(1)置入胃管时病人的吞咽动作与操作人员送管动作配合不当、送管太急，胃管进入胃内太多造成胃管在胃内盘曲、打结。
(2)昏迷病人吞咽反射减弱或消失，对咽部的刺激不敏感，插管时不能配合吞咽，胃管不易进入食管上口，或进入食管后缺少吞咽动作而盘旋在咽部或食管上段。
(3)置管置入过深，多见于胃肠吻合术时，胃管置入吻合口下的肠腔中，致使引流不畅。
(4)胃内容物消化不彻底，食物残渣或胃液粘稠、血凝块阻塞胃管。
(5)使用时间过长使胃管老化、变脆，管腔内粘连。
(6)胃管的前端紧贴胃壁，持续负压吸引可能发生吸钳现象。
(7)减压器故障如胃肠减压装置漏气，失去负压。
(8)患者烦躁不安，胶布固定胃管不牢，使得胃管向外滑出脱离胃腔。
2.临床表现
腹胀无缓解或加剧，检查负压吸引装置，无引流物引出，或引流物突然减少；引出的胃液量明显低于正常胃液分泌量（正常24小时胃液量为1200~1500ml）；注射器回抽时阻力增大；
注气时胃部听诊无气过水声；冲洗胃管，引流量明显少于冲洗量。
3.预防及处理
(1)对于清醒病人在插管过程中，耐心向其说明插管的目的和步骤，告知插管过程中配合的注意事项，（如吞咽的速度、呕吐时的处理办法等）医务人员的插管速度尽量与病人的吞咽速度相吻合，以免胃管在病人的口腔内盘曲；工作中加强责任心，定时检查胃管，及时发现和纠正滑出的胃管。
(2)为昏迷病人插胃管时，插管前先撤去病人的枕头，头向后仰，以免胃管误入气管；当胃管插入15cm时，将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会咽部，可防止胃管在咽部或食管上部盘旋。
(3)定期更换胃管，以防止胃酸长时间腐蚀胃管，使其变质从而发生粘连，造成胃管不通畅。
(4)对于昏迷、烦躁的病人进行适当的约束，以防止胃管被拔出，减少胃管滑脱。
(5)医务人员熟悉技术，确定胃管进入胃腔方可行负压引流，并注意插入的长度要适中（发迹到剑突的长度再插入4~5cm）
(6)禁止多渣粘稠的食物、药物注入到胃管内。
(7)如从胃管内注入药物，需定时用生理盐水冲管。
(8)如发现胃管堵塞可先将胃管进入少许，如仍无液体引出，再缓缓地将胃管退出，边退
边回抽胃液；每天定时转动胃管，并轻轻将胃管变动位置以减少胃管在胃内的粘连。
(9)如确定为食物残渣或血凝块堵塞胃管，可用a—糜蛋白酶加碳酸氢钠注射液从胃管注入以稀释和溶解粘稠的胃液、食物残渣或血凝块。
(10)如上述处理均无效，则拔除胃管，更管重新插入。
(11)若因胃液过少而不能引出时，可更换体位进行抽吸，对于此类的病人应结合腹部的症状来判读胃肠减压的效果。
(12)胃肠减压的位置应低于胃部，以利于引出。胃肠减压装置使用前认真仔细检查，如发现质量不符合而引起漏气，则应更换胃肠减压器。
【二】声音嘶哑
1.原因
(1)由于胃管过粗、留置胃管时间过长或反复插管使声带损伤、充血、水肿、闭合不全、
(2)胃管质地较硬，在往下插管的过程中损伤喉返神经。
(3)胃肠减压过程中由于病人剧烈咳嗽、呕吐等原因致使胃管移动而引起局部摩擦或胃管的机械性刺激导致喉头组织水肿，压迫喉返神经，造成声带麻痹。
2.临床表现
主要表现为声带闭合不全和发音困难。根据嘶哑程度和性质的不同可分为：毛：极轻微的嘶哑，一般在讲话时不易察觉，仅在发某一高音时出现；沙：是在发某一字时出现嘶哑；轻：只能发较低的声音；粗：指在发声时有强烈的气流冲击的声音嘶哑：由于不同程度的声门闭合不全所致；失声：近似耳语的声音；全哑：不能发出任何声音。
3.预防及处理
(1)选择粗细适宜、质地较柔软、表面光滑的胃管以减轻局部的刺激。勿强行插管，不宜来回抽插胃管及反复插管。
(2)胃肠减压过程中，嘱病人少说话或禁声，使声带得到充分的休息。遇剧烈咳嗽、呕吐时，先用手固定胃管，以防胃管上下移动，必要时使用止咳、止吐的药物，以减轻咳嗽、呕吐症状。
(3)病情允许情况下，尽早拔出胃管。
(4)出现声音嘶哑，注意嗓音保健，加强口腔护理，保持局部湿润。避免刺激性强的食物（如辣椒、烟酒），不宜迎风发声、避免受凉，拔出胃管后的发声应由闭口音练习到张口音。
(5)物理治疗：长时间插管引起的声带慢性炎症和粘膜的肥厚可用超声波理疗和碘离子透入法，促进局部组织的血液循环以软化肥厚的组织。药物疗法：可用B族或类固醇激素（如地塞米松）及抗生素雾化吸入，以减轻水肿，营养神经。
【三】吸入性肺炎
1．原因
（1）胃肠减压过程中由于咽喉部分泌物增加而病人又不敢咳嗽易致吸入性肺炎。
（2）胃肠减压病人长期卧床引起胃肠蠕动功能减弱或逆蠕动，或胃肠减压引流不畅导致未食管返流，造成吸入性肺炎。
（3）胃肠减压期间病人禁食、禁水致使细菌在口腔内大量繁殖，口腔护理清洗欠彻底，细菌向呼吸道蔓延引起肺部感染。
2．临床表现
高热，体温可达40.5℃，面颊绯红，皮肤干燥，同时伴有寒战，胸部疼痛、咳嗽、痰液粘稠，呼吸增快或呼吸困难。肺部听诊可闻及湿罗音及支气管呼吸音；胸部X线检查可见肺部斑点状或云片状阴影；痰中可找到致病菌，血象检查可见白细胞增高；严重者血气分析可有呼吸衰竭的表现。
3．预防及处理
1）如病人咽部有分泌物聚集时，鼓励病人咳嗽、排痰，咳嗽前先固定好胃管及胃肠减压装置。不能自行咳嗽的患者加强翻身、拍背，促进排痰。
2）保证胃肠减压引流通畅，疑引流不畅时及时给予处理，以防胃液返流。
3）每日口腔护理两次，宜彻底清洗干净，以保持口腔清洁、湿润。
4）病情允许的情况下尽早拔除胃管。
5）发生吸入性肺炎者，对症处理。病人需要卧床休息，高热者可用物理降温或小量退热剂；气急、紫绀者给予氧气吸入；咳嗽。咳痰者可用镇咳祛痰剂鼻饲；咳嗽或胸痛剧烈时可酌用可待因；腹胀可给予腹部热敷或肛管排气，同时密切观察病人尤其是年老体弱者的呼吸、心率、心律、体温、血压的情况，根据痰和血培养的结果选择敏感的抗生素进行治疗。
【四】低钾血症
1．原因
多见于持续胃肠减压的病人。胃肠减压持续时间长，大量胃液引出，而病人禁食、钾盐补充不足，导致低钾血症。
2．临床表现
神经系统症状：早期烦躁，严重者神志淡漠或嗜睡，往往勉强叫醒后随即入睡。同时肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失，严重者出现软瘫。消化道症状：口苦、恶心、呕吐和腹胀症状，肠鸣音减弱或消失。循环系统症状：心动过速、心悸、心律不齐、血压下降，严重者可发生心室纤颤而停搏。心电图出现U波，T波降低、变宽、双向或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长。血液化验血钾在3.5mmol/L以下。
3.预防及处理
1）病情允许情况下，尽早拔除胃管以减少从胃液中丢失钾。
2）持续胃肠减压病人，经常检测血钾的浓度，发现不足及时静脉补充氯化钾，常用10％氯化钾溶液，静脉滴注含钾浓度一般不超过0.3％，因浓度过高可抑制心肌，且对静脉刺激甚
大，病人不能忍受，并有引起血栓性静脉炎的危险。禁止直接静脉推注。成人静脉滴注速度每分不超过60滴。
五、造瘘口管饲法操作并发症
【一】感染
1．原因
（1）操作过程中未严格行无菌原则，未及时更换造口敷料，导管部位长期污染导致细菌过度生长。
（2）应用的营养液未做到现配现用，被致病菌污染。
（3）患者营养不良，机体抵抗力差。
2．临床表现
造瘘口不愈合，瘘口周围红、肿、热、痛；严重者出现寒战、高热、腹泻等全身感染症状。外周血检查白细胞计数增高。
3．预防及处理
（1）严格遵守操作规范，加强无菌操作观念，每日彻底清洗、消毒喂饲管，并更换所有喂饲用品。
（2）保持造瘘口伤口敷料干净，每日敢换敷料，如有污染应随时更换。每日用5% 的碘伏消毒造瘘口周围皮肤，严密观察置管处有无红、肿、热、痛、及分泌物。
（3）监测体温每四小时一次，发现不明原因的发热或血象升高，要注意是否有管道感染。（4）室温下配置管饲饮食，管饲食物必须新鲜配置，储存时间不超过6小时。夏季需现配现用。
（5）每日输完营养液后用无菌纱布包裹造瘘管开端。
（6）已发生感染者应查明引起感染的原因。如为造瘘口周围皮肤化脓感染，可穿刺或切开排脓，每天换药，用无菌纱布覆盖，脓液送细菌培养；如为造瘘管管腔污染引起，则应跟换造瘘管。同时加用抗生素抗感染治疗，密切观察体温变化，高热者予以物理或药物降温，擦干汗液，跟换衣被；腹泻者予以对症处理。
【二】造瘘管堵塞
1.原因
（1）注入未充分碾碎的药物、粘性的食物和药物形成凝块堵塞管腔。
（2）注入食物或药物后未用温水冲洗管道，致使粘稠成分粘附在管壁上。
（3）应用输液瓶持续输注营养液时发生沉淀未及时摇匀或营养液过浓过稠导致造瘘管堵塞。
2.临床表现
管饲时有阻力回抽无胃内容物或肠液引出；或应用输液瓶输注营养液时，滴注不畅。
3.预防及处理
1)管饲所用的药物及食物要充分研碎，完全溶解后方可注入，要注意要药物间的配伍禁忌，对pH值较低的酸性药物，在注入前后均需用30℃温水冲洗造瘘管。
2)每次管饲后需用30℃温开水冲洗造瘘管。
3)在使用瓶装营养液持续输注时，要经常摇匀营养液以防沉淀。
4)配制管饲营养液时，可用水进行稀释，切勿过浓过稠。
5)如果发生造瘘管堵塞，可向造瘘管中注入酶溶液或将一根导尿管插入造瘘管口内进行冲洗，通常可以疏通管道。
【三】腹泻
1.原因
1)食物污染，各种营养素搭配不当，含纤维素过多，用水冲调的营养素浓度过高。
2)食物温度过低、注入速度过快、注入量过多，导致营养吸收障碍而引起腹泻。
3)病人对营养液中某种蛋白质过敏。
2.临床表现
病人主诉腹胀、腹痛；排便次数频繁；大便次数增多，每天排便超过三次，大便量增多、性状改变；粪便中含有未消化的食物。
3.预防及处理
（1）配制管饲营养液时严格时，严格无菌操作，避免污染食物；现配现用，或现打开包装现喂；配置好的食物在室温下防止不宜超过6小时，以减少细菌污染机会；喂剩的食物弃去；保持管饲器具的清洁，每次管饲结束用清水冲洗干净，每次喂饲之前用开水烫洗，每天用开水煮沸消毒。
（2）根据患者病情、肠功能及消化吸收功能情况，选择合适的场内营养品。
（3）输注营养液时，开始浓度要稀、速度宜慢、首次量不宜过多，以免胃、肠不适应而引起腹泻；输注的营养液如低于室温，可用医用输注恒温器加温输入，减少过冷营养液对肠道刺激致蠕动增加而引起的腹泻；管饲及空肠造瘘管营养液温度宜37℃，管饲和滴注速度每小时由50ml增加到120ml，最快不宜超过150ml，尽可能24小时保持恒定速度。
（4）在管喂饮食期间，严密观察腹部情况，如有腹胀、腹痛、腹泻等症状，应该调整灌注液的浓度、量及速度。
（5）管饲营养液前，先询问病人的药物、食物过敏史，管饲过程中发现病人对某种蛋白质过敏时应立即停止输注，适当应用止泻药物。
（6）严格遵守无菌操作原则，如造瘘管管腔污染，则应更换造瘘管。
（7）如出现腹泻，应观察大便的量、次数、性状，并留取标本送检。同时做好肛门处护理：温水擦拭，涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎，保持肛周皮肤干燥，避免大便频繁刺激肛周皮肤而糜烂。
（8）腹泻严重者，遵医嘱应用抗生素、止泻药、加强补液。
【四】便秘
1.原因
（1）管饲牛奶、过浓过稠、少纤维素类食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成排便不畅。
（2）管饲水量过少，再加之病人卧床时间长，肠蠕动减弱。
2.临床表现
腹部胀痛，有便意，但排便困难，排便次数少于正常。排出的粪便干结、坚硬，严重者便后感肛门疼痛，出现肛裂，便后滴血。
3.预防及处理
（1）调整营养液配方，增加含纤维素丰富的食物如蔬菜和水果的摄入。
（2）管饲病人多喂水，管饲后可用温开水冲洗导管，或与两次管饲之间补充水分。
（3）观察粪便的性状、次数和量，以及伴随的症状，如腹痛、腹胀等，鼓励病人养成良好的排便习惯。
（4）对于便秘者，根据病情给予缓泻剂、开塞露或针刺疗法通便，必要时可行少量不保留灌肠，切不可随便应用烈性泻药。
（5）老年病人因肛门括约肌松弛加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。
【五】水、电解质紊乱
1.原因
1)管饲引起感染、腹泻严重者。
2)长时间管饲，营养液配制不当，饮食结构单一所致。
2.临床表现
病人出现脱水症状，如皮肤弹性差、脉搏细数、尿量减少等；血液检查显示电解质紊乱，临床常见低钾血症，血钾浓度在3.5mmol/L以下。
3.预防及处理
1)严密监测水电解质失衡的情况，对重症患者应每日监测血生化，并根据结果调整营养液配方。
2)脱水者经造瘘口补充水分，必要时给予静脉输液。低钾血症者，可管饲10％氯化钾溶液，每次10mL，亦可从静脉补钾。
3)长时间管饲的病人注意营养液配制，避免饮食结构单一。饮食原则：各种营养素必须充分，食谱必须保持平衡。每日进食总量、次数、间隔时间周主管医生决定。食谱内容：补充动物蛋白质和中方，可给予混合奶、鸡蛋黄、糖、油和盐。补充热量和植物蛋白质，可给予混合粉（含面粉、黄豆粉和油）补充碳水化合物和水，可给予稠米汤。补充无机盐和维生素，给予蔬菜汁。另外可给予匀浆饮食（含米糊、面糊、碎菜、胡萝卜、猪肝、鸡、瘦肉等）
4)定期进行营养状况评定：管饲开始一周内每两天测一次，以后没说那天测一次。并定期检查血中电解质、糖、血浆蛋白、尿中糖。电解质。氮等，准确记录24小时出入量，为调整营养液配方提供依据，以便及时纠正营养失调。如果病人处于昏迷状态或不能下床活动，无法测量体重，可采取测量肌臂围评估营养状况。评定方法：臂肌围=臂围（cm）—0.314 x TSF（cm）。TSF测定部位在肩胛骨喙突与尺骨鹰嘴之间连线的中点处，左右臂均可。患者上肢放松自然下垂，检测者用食指和拇指捏起皮肤和皮下组织，使皮肤皱折方向与上臂长轴平行，即用软尺在上臂中点围上臂一周测量。由于臂围个体差异性较大，难以采用统一标准来判断是否正常。对于同一病人自身管饲前后对照进行动态观察，即管饲前测臂肌围作为对照标准。
【六】食物反流
1.原因
（1）管饲营养液速度过快、量过多，造成胃和空肠内容物潴留，尤其是老年病人由于消化器官退行性改变，或危重病患者胃动力不良或发生逆蠕动，容易出现反流。
（2）管饲后胃未排空，发生使腹内压增高的情况，如搬动病人、体位改变、呛咳、憋气等均可引起。
（3）昏迷病人胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，如管饲速度过快，易出现反流。
2.临床表现
食物从口、鼻或造瘘管口流出；或有人工气道者，从人工气道中吸到管饲的食物。
3.预防及处理
（1）开始管饲前，评定营养状况及计算营养素需要量，决定投给途径、方法与速度。输注的膳食应从低浓度与低速率开始，经4~5日浓度逐渐加至20~25％，速度逐渐加至100~125ml/h。中途遇有不耐受情况，回到上次的速度与浓度，不必终止。对于老年病人采用间断、分次、缓慢滴注，数量也应由少到多并给予稀释。一般地一天500ml，待病人适应后增至所需的管饲量。
（2）管饲前应吸尽气道内痰液，有人工气道者将气管插管的气囊适度充气。
（3）搬动病人、翻身等使腹内压增高的动作应轻柔，尽量在管饲前完成。
（4）管饲时和管饲后取半卧位，借助重力和坡度作用防止反流。
（5）昏迷病人管饲应缓慢逐步开始。做法第一天，每两小时给50ml温开水，第二天，用稀释的管饲食物（25ml开水+25ml管饲食物）每两小时一次，如无反流腹胀，第三天可每两到三小时管饲食物200~250ml。
（6）为患者做胃内输注时，一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况；连续输注时每日观察该项指标4~8次，胃内残余大于150ml时，示有胃潴留。
（7）出现反流时，应尽快吸尽气道及口鼻反流物，并行口腔护理；同时暂时停止管饲，记录反流量，必要时行气管切开。
第七章 氧气吸入法操作并发症
一、氧气吸入操作常见并发症
【一】无效吸氧
1．原因
(1)中心供氧站或氧气瓶气压低，吸氧装置连接不紧密。
(2)吸氧管道脱落、扭曲、堵塞。
(3)呼吸道不通畅，如气道内分泌物过多，未及时吸出，从而使氧气不能进入呼吸道。
(4)气管切开病人采用鼻导管（鼻塞）吸氧，氧气从套管溢出，未能有效进入气管及肺。
(5)吸氧流量未达病情要求。
2．临床表现
病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧。查体：呼吸急促，胸闷，缺氧症状无改善，氧分压下降，口唇及指（趾）甲床紫绀、鼻翼颤动等。呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。
3．预防和处理
(1)认真检查供氧装置及供氧压力、管道连接有无漏气，发现问题及时处理。
(2)吸氧前检查吸氧导管的通畅情况，将吸氧管放在冷开水中，了解气泡溢出情况。妥善固定吸氧管道，避免脱落、移位、扭曲折叠。吸氧过程中经常检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧者，因为鼻导管易被分泌物堵塞。
(3)遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量以保证吸氧效果。
(4)对气管切开的病人，采用气管套管供给氧气。
(5)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，分泌物多的，宜平卧位，头偏向一侧。
(6)在吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善，如病人是否由烦躁不安变为安静、心率是否变慢、呼吸是否平稳、发绀有无消失等。并及时监测病人的血氧饱和度。
(7)一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。
【二】氧中毒
氧为生命活动所必需，但O．5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用，可引起氧
中毒。
1．原因
临床上在氧疗中发生氧中毒较少见，一般认为在安全的“压力-时程”阈限内是不会发生的，但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。
吸氧持续时间超过24 h，氧浓度高于60％，如此长时间、高浓度给氧，肺泡气和动脉氧分压(PaO2)升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞获氧过多，产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧，可导致细胞酶失活和核酸损害，从而使细胞死亡。这种损伤最常作用于肺血管细胞，早期毛细血管内膜受损，血浆渗入间质和肺泡中引起肺水肿，最后导致肺实质的改变。
2．临床表现
氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间，有肺型和脑型2种氧中毒。
(1)肺型氧中毒：发生于吸人1个大气压左右的氧8h后，病人出现胸骨后锐痛、烧灼感、 咳嗽，继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安，3d后可有肺不张，晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。
(2)脑型氧中毒：吸入2～3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。病人出现视觉和听觉障碍，恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。
3．预防和处理
(1)认真仔细评估病人，严格掌握吸氧、停氧指征，选择恰当给氧方式。
(2)严格控制吸氧浓度与时间，一般吸氧浓度不超过45％。在常压下，吸入60％以下的氧是安全的，60％～80％的氧吸入时间不能超过24 h，100％的氧吸入时间不能超过4～12 h。应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。
(3)给氧期间，应经常做血气分析，监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和不良反应。一旦发生氧中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处理。
(4)对氧疗病人做好健康教育，告知病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。
【三】气道黏膜干燥
1．原因
(1)湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，尤其是病人发热、呼吸急速或张口呼吸，导致体内水分蒸发过多，加重气道粘膜干燥。
(2)吸氧流量过大，氧浓度>60%。
2．临床表现
呼吸道粘膜刺激症状：刺激性咳嗽，无痰或痰液粘稠，不易咳出。部分病人可出现痰中带血或鼻出血。
3．预防和处理
(1)及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。及时给发热病人补充水分，嘱其多饮水。向张口呼吸的病人解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减轻呼吸道黏膜干燥程度。对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸人的空气。
(2) 采用加温、加湿吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。
(3)根据病人情况调节氧流量，轻度缺氧1~2L/min，中度缺氧2~4L/min，重度缺氧4~6L/min，小儿1~2L/min，吸氧浓度控制在45％以下。
(4)已发生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超声雾化吸入，超声雾化器可以随时调节雾量的大小，并能对药液温和加热。
【四】二氧化碳麻醉
1．原因
（1）慢性缺氧病人高浓度给氧。长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人高浓度给氧易发生呼吸抑制。常见于肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸功能衰竭的病人，由于动脉二氧化碳分压(PaCO2)长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器(颈动脉体和主动脉弓化学感受器)的刺激来维持。吸入高浓度氧，缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，抑制病人的自主呼吸，甚至出现呼吸停止。
（2）吸氧过程中，病人或家属擅自调节吸氧装置，加大氧气流量。
2．临床袁现
神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，皮肤湿润，情绪不稳，行为异常。
3．预防和处理
(1)对长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，应低浓度、低流量持续给氧，氧流量控制在1～2L／min。
(2)对慢性呼衰病人采用限制性给氧，常用低流量持续鼻导管或鼻塞吸氧。氧浓度24~33％，氧流量控制在1~3L/min。
(3)在血气分析动态监测下调节用氧浓度，以纠正低氧血症，不升高PaCO2为原则，一般用氧浓度以24％为宜，若在连续用呼吸兴奋剂时，给氧浓度可适当增大，但不超过29％。
(4)加强病情观察，将慢性呼衰病人用氧情况、效果列为床边交班内容。
(5)加强健康宣教，对病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性，避免病人或家属擅自调大吸氧流量。
(6)一旦发生高浓度给氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为1～2 L／min后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。
(7)经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气。
【五】晶体后纤维组织增生
1．原因
仅见于新生儿，以早产低体重儿多见。长时间高浓度吸氧后，过高的动脉氧分压(达到140 mmHg 以上)引起透明的晶状体后血管增生，最后纤维化，以及由此产生的牵引性视网膜脱离，最终导致视力严重受损甚至失明。
2．临床表现
视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、脱离，继发性白内障，继发性青光眼，斜视，弱视，最后出现不可逆的失明。
3．预防和处理
(1)对于新生儿，尤其是早产儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度严格控制在40％以下，并控制吸氧时间。
(2)对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。
(3)已发生晶状体后纤维组织增生者，应尽早行手术治疗。
【六】吸收性肺不张
1．原因
病人吸人高浓度的氧气后，肺泡内氮气(不能被吸收)被大量置换，一旦病人支气管有阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。
2．临床表现
有烦躁不安，呼吸、心跳加快，血压升高，呼吸困难，发绀等表现，甚至发生昏迷。
3．预防和处理
(1)预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键。鼓励病人深呼吸和咳嗽，加强痰液的排出，常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。
(2)降低给氧浓度，控制在60％以下。
(3)使用呼吸机的病人可加用呼气末正压通气来预防。
【七】肺组织损伤
1．原因
(1)进行氧疗时，没有调节氧流量，直接与鼻导管连接进行吸氧。若原本氧流量较高，则导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲人肺组织造成损伤。
(2)在氧疗过程中需要调节氧流量时，没有取下鼻导管或未分离供氧管道，直接调节氧流量，若调节方向错误，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。
2．临床表现
呛咳、咳嗽，严重者产生气胸。
3．预防和处理
(1)调节氧流量后，供氧管方可与鼻导管相连。
(2)原本采用面罩、头罩、氧气帐等法给氧的病人在改用鼻导管吸氧时，要及时调低氧
流量。
【八】其他并发症
腹胀、感染、烧伤、过敏反应等
第八章 雾化吸入法操作并发症
一、雾化吸人法操作常见并发症预防及处理
【一】感染
1．原因
(1)最常见的是雾化器消毒不严格，雾化装置、管道、口含嘴、面罩等没有及时按要求清洗和消毒，可促发肺部感染。
(2)年老体弱的患者自身免疫功能减退，加之较长时间用抗生素雾化吸入，可诱发口腔真菌感染。
2．临床表现
(1)雾化器消毒不严格引起的感染主要为肺部感染，主要表现为不同程度的高热；肺部听诊有啰音；X线胸片可显示肺部有炎症的改变；痰细菌培养阳性。
(2)如为患者自身免疫功能下降引起的口腔感染，则多为真菌感染，舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点；病人自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。
3．预防和处理
(1)每次雾化治疗结束后，对雾化器主机要擦拭消毒，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要用500PPM的含氯消毒剂浸泡消毒后，晾干以备用。
(2)应注意雾化面罩或口含嘴专人专用；如行氧气雾化治疗，雾化器专人专用，每天更换。
(3)如口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗：①用2％～4％碳酸氢钠溶液漱口，使口腔呈碱性，抑制真菌生长。②用2．5％制霉菌素甘油涂于患处，每日3-4次，有抑制真菌的作用。此外，也可用1％龙胆紫溶液、10％八烷酸钠溶液、1％双氧水或复方硼酸液、10％碘化钾溶液漱口，一般无需全身使用抗真菌药。
(4)给予富含大量维生素或营养丰富的食物。
(5)肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。
【二】呼吸困难
1．原因
（1）由于粘稠的分泌物具有吸水性，长期积聚支气管内的粘液分泌物因雾化吸入后吸水膨胀，使原部分堵塞的支气管完全堵塞。
（2）雾化吸入水分过多，引起急性肺水肿的发生，导致呼吸困难（见于儿童雾化引起的溺水反应。
（3）雾化吸入时间较长使机体处于慢氧状态，组织细胞代谢障碍，供给肌肉运动的能量不足，呼吸肌容易疲劳，而雾化吸入又需要患者做深慢吸气快速呼气，增加了呼吸肌负担。
（4）高浓度均匀气雾微粒可分布到末梢气道，若长时间吸入（超过20分钟）引起呼吸道湿化过度或支气管痉挛而导致呼吸困难。
（5）药物过敏或雾化药物刺激性较大导致的支气管痉挛。
2．临床表现
雾化吸入过程中出现胸闷、呼吸困难、不能平卧、口唇、颜面紫绀；表情痛苦，甚至烦躁，出汗等。
3.预防和处理
（1）选择合适的体位，让患者取半卧位，以使膈肌下降，静脉回心血量减少，肺淤血减轻，增加肺活量，以利于呼吸。帮助病人拍背，鼓励其咳嗽，必要时吸痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
（2）持续吸氧，以免雾化吸入过程中血氧分压下降。
（3）加强营养，以增加患者呼吸肌的储备功能。
（4）选择合适的雾化器，严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5~10分钟，及时吸出湿化的痰液，以免阻塞呼吸道，引起窒息。
（5）对于某些病人，慢性阻塞性肺疾病的病人或哮喘持续状态的病人等湿化量不宜太大，一般氧气流量1~1.5L/min;不宜用高渗盐水。
【三】缺氧及二氧化碳潴留
1．原因
(1)超声雾化吸入雾的冲力比空气中氧的冲力大，加上吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体含氧量，易致缺氧。
(2)超声雾化雾滴的温度低于体温，大量低温气体的刺激，使得呼吸道痉挛进一步加重，导致缺氧。
(3)大量雾滴短时间内冲入气道，使得气道阻力增加，呼吸变得浅促，呼气末气道内成正压，二氧化碳排除受阻，造成缺氧和二氧化碳潴留。
(4)慢性阻塞性肺气肿患者的通气和换气功能障碍时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，也不利于二氧化碳的排出，加重缺氧和二氧化碳潴留。
2．临床表现
患者诉胸闷、气短等不适。查体：呼吸浅快，口唇、颜面发绀，心率加快，血压升高，严重者呼吸困难。血气分析结果表明动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高。
3．预防和处理
(1)使用以氧气为气源的氧气雾化吸入，氧流量6~10L/min，氧气雾化器的外面用热毛巾包裹，以提高雾滴的温度，避免因吸入低温气体引起呼吸痉挛。
(2)对于缺氧严重者（慢性阻塞性肺气肿）必须使用超声雾化吸入时雾化的同时给予吸氧。
(3)由于婴幼儿的喉及气管组织尚未发育成熟，呼吸道的缓冲作用相对较小，对其进行雾化时雾量应较小，为成人的1/3~1/2，且以面罩吸入最佳。
第九章 备皮法操作并发症
一、备皮法操作并发症
【一】皮肤损伤
1.原因
操作中，刮胡须安全刀片刮破皮肤。特殊的备皮部位，如腹部手术时脐孔部，因脐孔较隐蔽且易积垢，寄生菌很多，且有较多致病菌。该部位皮肤皱折多，又较娇嫩，稍不注意易致皮肤损伤。
2.临床表现
皮肤损伤，可见刮痕，严重者可有渗血。
3.预防及处理
(1)操作中注意刀片与皮肤所成角度不能过大(<30°)，动作轻柔。
(2)使用刮胡安全刀片备皮前，在备皮区域扑上爽身粉或用肥皂水湿润毛发。
(3)在皮肤松弛的部位操作时，注意绷紧皮肤。
(4)选用电动剃须刀备皮，可降低刮伤。
(5)若操作中不慎刮破皮肤，如有出血，先用无菌敷料压迫止血，再用碘伏消毒后进行包扎；如无出血则碘伏消毒后包扎处理。
第十章 冷敷法与热敷法操作法并发症
一、冷敷法操作并发症
【一】局部冻伤
1.发生原因
（1）末梢循环不良，低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛，造成局部组织缺血，坏死。
（2）冰袋温度低，持续冰敷用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍，严重者会发生组织坏死。多见于老年和幼小感觉迟钝患者及昏迷患者。
2.临床表现
局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫，感觉麻木，局部僵硬，变黑，甚至组织坏死。
3.预防及处理
（1）冷敷时间不能过长，每3～4小时冷敷一次，每次20～30分钟。
（2）对进行冷敷的患者要经常巡视，观察冷敷局部皮肤情况，如肤色变青紫、感觉麻木，表示静脉血淤积，必须停止冷敷，及时处理，以防组织坏死。
（3）刺激、过敏或末梢血管功能有异常(如雷诺氏病)时，应禁止使用冷敷。
（4）冷敷部位一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟、胸(避开心前区)、腹或四肢，一般不选择手、足、枕后、耳廓、阴囊等处。
（5）一旦发现局部冻伤，立即停止冷敷，轻者予保暖可逐渐恢复，重者按医嘱对症治疗。
【二】全身反应
1.原因
冰敷温度过低，持续时间过长。多见于年老体弱患者及婴幼儿。
2.临床表现
寒战、面色苍白、体温降低。
3.预防及处理
定时观察并询问冷敷患者，如有不适及时处理。一旦出现全身反应，立即停止冷敷，给予保暖等处理。对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。
二、热敷法操作并发症
【一】烫伤
烫伤是热敷最常见的并发症。
1.原因
（1）可因局部温度过高引起局部烫伤。在实际工作中，医护人员没有准确测量水的温度，只凭手的感觉，易使温度失控；热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔，特别是使用玻璃瓶盛装热水，其导热效果强更易发生烫伤。
（2）末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差，由于患者肢体移动后不经意直接接触热敷器具，很易导致局部烫伤。
2.临床表现
局部皮肤发红，出现大小不等的水疱。
3.预防及处理
（1）治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。
（2）保持严谨科学的工作作风，热水灌入前准确测量水的温度，不能凭感觉；根据病人的体质状态、局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的水温，一般在60一?0℃，知觉迟钝及昏迷患者不超过50℃。
（3）应用热水袋时，隔一层毛毯或外包一层厚毛巾，避免热水袋直接接触皮肤。
（4）医护人员要加强责任心，严格执行交接班制度，热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化、定时检查皮肤，如有皮肤发红，及时予处理，避免烫伤的发生。
（5）皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷，有水泡者按浅二度烧伤治疗。
第十一章 导尿术操作并发症
一、膀胱冲洗法操作并发症
【一】感染
1原因
（1）导尿破坏了泌尿系局部的防御机制，尿道分泌物无法排出，细菌在局部繁殖，逆行感染。
（2）膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态，增加了逆行感染的机会。
（3）没有严格遵守无菌操作原则。
（4）引流管的位皆过高，致使尿液倒流回膀胱，引起逆行感染。
（5）冲洗液被细菌污染。
2.临床表现
排尿时尿道烧灼感，常有尿急、尿频、尿痛、排尿不畅、下腹部不适等膀胱刺激症状，急迫性尿失禁，膀胱区压痛，尿常规检查可见脓尿、血尿。尿培养细菌阳性。
4．预防及处理
（1）安抚患者，加强心理护理。
（2）留置导尿管的时间尽可能缩短，尽可能不冲洗膀胱。
（3）如有必要冲洗膀胱时应在冲洗前，严格遵守无菌操作原则进行尿道口护理。
（4）密切观察冲洗情况，使冲洗管的位置低于病人膀胱位置约15—20cm。
（5）不使用过期的冲洗液，冲洗液使用前应仔细观察瓶口有无松动、瓶身有无裂缝及溶液有无沉淀等。
（6）必要时局部或全身使用抗生素。
【二】 血尿
1.原因
（1）插导尿管损伤尿道。
（2）冲洗液灌入过多并停留时间过长后放出，导致膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血而引起，一般见于昏迷的病人。
（3）继发于膀胱炎
2.临床表现
尿外观呈洗肉水状，甚至有血凝块，尿常规每高倍镜视野红细胞多于5个。
3.预防及处理
（1）预防及处理同导尿术并发症
（2） 每次灌注的冲洗液以200～300m1为宜，停留时间以5～10分钟为宜。
【三】膀胱感染
1.原因
1)泌尿系感染。
2)冲洗液温度过低。
2.临床表现
患者出现尿频、尿急、尿痛等症状。
3.预防及处理
1)如由感染引起，给予适当的抗感染治疗。
2)碱化尿液对缓解症状有一定的作用。
3)遇寒冷气候，冲洗液应加温至38~40°以防冷刺激膀胱。
【四】膀胱痉挛
1.原因
1)膀胱内有异物（如血凝块）阻塞导尿管致使引流不畅，导致膀胱压力过高。
2)冲洗液选择错误：例如尿道前列腺电切术后的患者，由于手术部位疼痛，愈合不良，膀胱充盈不佳，这时选用无菌生理盐水会导致膀胱痉挛。
3)膀胱手术后进行冲洗速度过快（或温度过低）刺激手术伤口而引起。
4)手术创伤。
5)引流管的刺激。
6)前列腺增生的患者由于长期膀胱出口部梗阻，膀胱逼尿肌代偿性增生、肥厚，膀胱内压力增高，以致出现膀胱高敏感性，不稳定膀胱以及顺应性降低，手术切除后易出现逼尿肌无抑制性收缩。
7)患者的精神因素。
2.临床表现
膀胱区或尿道阵发性痉挛性疼痛，肛门坠胀感，尿意强烈，导尿管旁有尿液溢出，病人焦躁不安。
3.预防及处理
1)做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，术前对患者进行疾病的详细讲解，使患者对疾病有充分的认识，同时保持一个良好的心态；术后引导患者转移注意力，以减轻患者的紧张。
2)在病情允许的情况下尽早停止膀胱冲洗，事病人减轻痛苦。
3)冲洗时密切观察，保持管道通畅，注意冲洗液的温度（以20度为宜）和速度（每分钟80~120滴，每15~30分钟快速冲洗半分钟为宜）以防对膀胱造成刺激而引起痉挛。
4)必要时给予镇静剂、止痛剂以减轻患者的痛苦。
5)操作时动作轻柔，技术过硬以减少对病人的刺激。
6)酌情减少导尿管气囊内的气体（或液体），以减轻对膀胱三角的刺激。
7)教会患者应对膀胱痉挛的方法：如深呼吸法、屏气呼吸法等。
8)术前选用光滑、组织相容性强、型号合适的硅胶导尿管。
二、导尿管留置法操作并发症
【一】尿路感染
1.原因
（1）术者的无菌观念不强，无菌技术不合格。
（2）留置到闹管期间尿道外口清洁、消毒不严格。
（3）使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化的导尿管。
（4） 引流装置的密闭性欠佳。
（5）尿道黏膜损伤。
（6） 导尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系，随着留置时间的延长，发生感染的机会明显增多。
（7）机体免疫功能低下。
（8）留置导尿管既影响尿道正常的闭合状态，易逆行感染；又刺激尿道使黏膜分泌增多，且排出不畅，细菌容易繁殖。
（9）导管和气囊的刺激，易引起膀胱痉挛发作，造成尿液从导管外排出，也是诱发尿路感染的重要因素。
（10）尿袋内尿液因位置过高导致尿液反流，也是造成感染的原因之一。
2.临床表现
主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可呈阳性结果。
3.预防及处理
（1）尽量避免留置导尿管，尿失禁者用吸水会阴垫，阴茎套式导尿管等。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间。若需长时间留置，可采取耻骨上经皮穿刺置入尿管导尿或行膀胱造瘘。
（2）严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，保持会阴部清洁，每天2次用2‰醋酸洗必泰或2％碘伏清洗外阴，同时用碘伏纱布包绕导管与尿道口衔接处。每次大便后应清洗会阴和尿道口，避免粪便中的细菌对尿路的污染。鼓励病人多饮水，无特殊禁忌时，每天饮水量在2000ml以上。
（3）尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管。采用o．1％己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管，可降低泌尿道刺激症状；在导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母粘附到硅胶导尿管，达到预防泌尿系感染的目的。
（4）采用封闭式导尿回路，引流装置最好是一次性导尿袋，引流装置低于膀胱位置，防止尿液的逆流。
（5）目前已生产出具有阻止细菌沿导尿管逆行功能的储尿器，初步应用认为可减少长期留置导尿管病人的尿路感染发生率，有条件者可采用。
（6）对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的功能。
（7）在留置导尿管中、拔管时、拔管后进行细菌学检查，必要时采用抗生素局部或全身用药，但不可滥用抗生素，以免细菌产生耐药性，引发更难控制的感染。环丙沙星预防与导尿有关的尿路感染效果较好。
【二】尿潴留。
1.原因
（1）长期留置导尿管开放引流，直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次，导致膀胱功能
障碍。
（2）泌尿系感染时，尿路刺激症状严重者，可影响排尿致尿潴留。
（3）气囊充盈不充分，在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液。
（4）由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。
2.临床表现
病人有尿意，但无法排出。严重时，下腹疼痛难忍，膀胱明显充盈胀大。
3.预防及处理
（1）长期留置导尿管者，采用个体化放尿的方法：即根据患者的尿意和(或)膀胱充盈度决定放尿时间。
（2） 尽可能早地去除导尿管。
（3）对留置导尿管病人的护理，除观察尿色、尿量外，还应定时检查患者膀胱区有无膨胀情况。
（4）去除导尿管后及时做尿分析及培养，对有菌尿或脓尿的病人使用致病菌敏感的抗生素，对尿路刺激症状明显者，可予刚R碳酸氢钠以碱化尿液。
（5）如病人二周后仍有尿潴留，可选用乌拉胆碱、酚苄明、a1受体阻滞剂如哌唑嗪。
（6）经上述措施，病人尿潴留仍无法解决者，需导尿或重新留置导尿管。
【三】引流不畅
1.原因
（1）导尿管引流腔堵塞。
（2）导尿管在膀胱内“打结”。
（3）导尿管折断。
（4）气囊充盈过度，压迫刺激膀胱三角区，引起膀胱痉挛，造成尿液外溢。
（5）引流袋位置过低，拉力过大，导尿管受牵拉变形，直接影响尿液流畅。
2.临床表现
无尿液引出或尿液引出减少，导致不同程度尿潴留。
3.预防及处理
（1）留置尿管期间应指导病人活动，无心、肾功能不全者，应鼓励多饮水，成人饮水量每天1500～2000mi。
（2）长期留置导尿管者，每天用生理盐水500mi+庆大霉素16万U或1：5000呋喃西林溶液250ml冲洗膀胱1次，每月更换导尿管1次。
（3）用导尿管附带的塑料导丝疏通引流腔，如仍不通畅，则需更换导尿管。
（4） 引流袋放置不宜过低，导尿管不宜牵拉过紧，中间要有缓冲的余地。
（5）导尿管在膀胱内“打结”，可在超声引导下细针刺破气囊，套结自动松解后拔出导尿管。亦可于尿道口处剪断导尿管，将残段插入膀胱，在膀胱镜下用Wolf硬异物钳松套结取出。
（6）导尿管折断者，可经尿道镜用异物钳完整取出。
（7）有膀胱痉挛者，给口服普鲁本辛或颠茄合剂等解痉药物。
三、导尿术操作并发症
【一】尿道粘膜损伤
1.原因
1)男性尿道长，存在弯曲和狭窄部分，液存在个体差异性，不易章我插管深度。
2)操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。
3)患者因害羞、担心、焦虑、恐惧，造成精神高度紧张，插尿管时可出现尿道括约肌痉挛。
4)下尿道有病变时尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有不同程度的增生，使得前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入尿管易导致尿道损伤。
5)病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管。
6）所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，导尿管置入时易引起尿道黏膜的损伤，反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血。
7）使用气囊导尿管时，导尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，此时，导尿管虽有尿液流出，但气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。
2.临床表现
尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部压痛；部分病例有排尿困难甚至发生尿潴留；有严重损伤时，可有会阴血肿，尿外渗，甚至直肠瘘；并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。
3.预防及处理
为防止尿道黏膜损伤，术者除需熟悉男性尿道解剖特点和严格按常规操作外，还需意以下各点：
（1）插管前常规润滑导尿管，尤其是气囊处的润滑，以减少插管时的摩擦力；操作时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管，不要来回抽插及反复插管。
（2）对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶，挤出少许
润滑软管尖端及尿道外口，再轻柔地将尖嘴插入尿道，拇指用力一次性推压，促使软管内胶液进入尿道并达到尿道膜部，退出软管尖嘴后，以左手拇指、食指、中指三指加压关闭尿道外口1-2分钟。亦可用去除针头的注射器将润滑剂注入尿道口，或在导尿管后端接润滑剂注射器，边插边注射润滑剂，易获成功。
（3）对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油5一l0ml，由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60°角，右手稍用力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生部位。
（4）选择粗细合适、质地软的导尿管。
（5）插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进5cm以上，充液后再轻轻拉回至有阻力感处，一般为2-3cm，这样可避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀而压迫，损伤后尿道。
（6）耐心解释，如患者精神过度紧张，可遵医嘱插管前肌肉注射安定l0mg、阿托品0．5-lmg，待患者安静后再进行插管。
（7）导尿所致的黏膜损伤，蜂者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。偶有严重损伤者，需要尿路改道、尿道修补等手术治疗。
【二】尿路感染
1.原因
（1）术者的无菌技术不符合要求，细菌逆行侵入尿道和膀胱。
（2）导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。
（3）所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。
（4）技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。
（5） 随着年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染的机会。
（6）所采用的导尿管受细菌污染。
2.临床表现
主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。
3.预防及处理
（1）用物必须严格灭菌，插管时严格执行无菌操作，动作轻柔，注意会阴部消毒，有认为可在置管前将2％碘伏溶液3～5m1从尿道口注入，以消毒尿道远端，同时可以起润滑作用。
（2）尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。
（3）应用硅胶和乳胶材料的导尿管代替过去的橡胶导尿管。用o，1％己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管，可减轻泌尿系刺激症状；导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母菌粘附到硅胶导尿管，预防泌尿系感染。
（4）当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合适抗菌药物进行治疗。
【三】 尿道出血
1.原因
（1）前述各种导致尿道黏膜损伤的原因，严重时均可引起尿道出血。
（2）凝血机制障碍。
（3）药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。
（4）严重尿潴留导致膀胱内压升高的病人，如大量放尿，膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血、出血而发生血尿。
2.临床表现
导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排除血尿来自上尿道，即可考虑为导尿损伤所致。
3.预防及处理
（1）因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防止尿道黏膜损伤的措施均适合于防止尿道出血。
（2） 凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。
（3）对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选择口径较小的导尿管，插管前充分做好尿道润滑，操作轻柔，尽量避免损伤。
（4）插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。
（5）镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。
【四】误入阴道
1.原因
女性病人导尿无困难，但老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况。老年期由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前壁中，造成尿道外口异位。
2.临床表现
导尿管插入后无尿液流出，而查体患者膀胱充盈、膨胀。
3.预防及处理
1)如为找不到尿道外口引起的导尿失败，则应仔细寻找尿道口。寻找方法：常规消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道1.5~2cm时，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，在外翻的粘膜中便可找到尿道口，变异的尿道口一般不深。
2)导尿管误入阴道，应更换管重新插入。
第十二章 洗胃法操作并发症
一、洗胃法操作并发症
【一】急性胃扩张
1原因
1)洗胃管孔被食物残渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液只进不出，多灌少排，进液量明显大于出液量，导致急性胃扩张。
2)患者精神紧张、疲惫或意识障碍，反复洗胃造成大量溶液潴留在胃内。
3)洗胃过程中未及时添加洗胃液，药液吸空或药管吸头一部分甚至全部浮出药液面使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。
2.临床表现
腹部高度膨隆，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。
3.预防及处理
1)遇餐后中毒，洗胃前先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。
2)对于昏迷病人，小剂量灌洗更为安全可靠。
3)洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡。当抽吸无液体流出时，及时判断是胃管堵塞还是胃内液体抽空。如属前者，可上下移动或转动胃管，做适当调整；应用电动吸引法或自动洗胃机洗胃则关掉“自控”，打开“手冲”—“手吸”，反复几次，直至液体流出通畅。如系胃内液体抽空，及时换挡，由“手吸”改为“手冲”。并严格记录出入洗胃液量。
4)洗胃前备好足量药液，以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃内。
5）正确掌握手术切开洗胃指征，对呕吐反射减弱或消失的昏迷病人，洗胃过程中只能灌入不能抽出者，应立即请外科会诊切开洗胃。
6）洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否膨隆等。
7）对于已发生急性胃扩张的患者，协助患者取半卧位，将头偏向一侧，并查找原因对症处理。如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起，立即更管重新插入将胃内容物吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起，则应用负压吸引将空气吸出等处理。
【二】上消化道出血
1.原因
（1）插管创伤。
（2） 有慢性胃病经毒物刺激使胃黏膜充血、水肿、糜烂。
（3）病人剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂。
（4）当胃内容物基本吸、排尽后，胃腔缩小，胃前后壁互相贴近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜，极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血。
（5）烦躁、不合作的患者，强行插管引起食道、胃黏膜出血。
2.临床表现
洗出液呈淡红色或鲜红色，清醒病人主诉胃部不适、胃痛，严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等。
3.预防及处理
（1）插管动作要轻柔，快捷；插管深度要适宜，成人距门齿50cm左右。
（2）做好心理疏导，尽可能消除病人过度紧张的情绪，积极配合治疗，必要时加用适当镇静刑。
（3）三抽吸胃内液时负压适度，洗胃机控制在正压o．04MPa， 负压o．03MPa。对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力抽吸(0．01--0．02MPa)。
（4）如发现吸出液混有血液应暂停洗胃，经胃管灌注胃黏膜保护剂、制酸剂和止血药，严重者立即拔出胃管，肌注镇静剂，用生理盐水加去甲肾上腺素8mg口服，静脉滴注止血药。
（5）大量出血时应及时输血，以补充血容量。
【三】窒息
1.原因
（1）清醒病人可因胃管或洗胃液的刺激引起呕吐反射，昏迷病人因误吸而窒息。
（2）口服毒物对咽喉部的刺激损伤造成喉头水肿，尤其是严重有机磷中毒的病人，有机磷毒物引起的毒草碱样症状主要表现为平滑肌痉挛及腺体分泌亢进，气道分泌物增多，流涎，易导致呼吸道阻塞，造成呼吸困难缺氧。
（3）胃管的位置判断错误，洗胃液误入气管引起窒息。
2.临床表现
躁动不安、呼吸困难、紫绀、呛咳、严重者可致心跳骤停。
3.预防及处理
（1）插管前在胃管上涂一层液体石蜡，以减少对喉头的摩擦和刺激。
（2）患者取侧卧位，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。
（3）培训医务人员熟练掌握胃管置入技术，严格按照证实胃管在胃内的三种方法(①用注射器抽取胃内容物，用试纸检查呈酸性。②用注射器快速注入10—20ml空气，同时用听诊器在胃区听到气过水声。③置管末端于水中，看到无气泡逸出。)进行检查，确认胃管在胃内后，方可进行洗胃操作。
（4）备好氧气、吸引器、气管插管、呼吸机、心脏起搏等装置和设备。如发生窒息，立
即停止洗胃，及时报告医生，进行心、肺复苏抢救及必要的措施。
【四】 咽喉、食管黏膜损伤、水肿
1.原因
患者在插管过程中不合作，反复拔出后强行插管，致使咽部及食管黏膜损伤。
2.临床表现
口腔内可见血性分泌物，洗胃后1天诉咽喉疼痛，吞咽困难。
3.预防及处理
（1）清醒的病人做好解释工作，尽量取得其配合。
（2）合理、正确使用开口器，操作必须轻柔，严禁动作粗暴。
（3）咽喉部黏膜损伤者，可予消炎药物雾化吸入；食管黏膜损伤者可适当使用制酸剂及黏膜保护剂。
【五】吸入性肺炎
1.原因
轻中度昏迷患者，因意识不清，洗胃不合作，洗胃液大量注入未被吸出，引起反射性呕吐，
洗胃液被吸入呼吸道；或拔除胃管时没有捏紧胃管末端，而使胃管内液体流入气管内导致吸入性肺炎。
2.临床表现
病人表现为呛咳，肺部听诊湿啰音和水泡音。
3.预防及处理
（1）洗胃时采用左侧卧位，头稍低偏向一侧。
（2）烦躁病人可适当给予镇静剂。
（3）昏迷病人洗胃前行气管插管，将气囊充气，可避免胃液吸入呼吸道。
（4）洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，严密观察并记录洗胃出入液量。
（5）一旦有误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引。
（6）洗胃毕，协助病人多翻身、拍背，以利于痰液排出，有肺部感染迹象者及时应用抗生素。
【六】虚脱及寒冷反应
1.原因
洗胃过程中病人恐惧、烦躁不安、恶心、呕吐、机械性刺激迷走神经，张力亢进、心动过缓加之保温不好，洗胃液过凉等因素造成。
2.临床表现
病人面色苍白、口唇紫绀、周身皮肤湿冷、寒战、脉搏细数。
3.预防及处理
1)清醒病人洗胃前做好心理疏导，尽可能消除病人紧张恐惧的情绪，以取得合作，必要时加适当镇静剂。
2)注意给病人保暖，及时更换浸湿的衣服。
3)洗胃液温度应控制在25~38℃之间。
【七】胃穿孔
1.原因
(1)多见于误服强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者。
(2)病人患有活动性消化性溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食管胃底静脉曲张等洗胃禁忌症者。
(3)洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，继续灌入液体，导致胃壁过度膨胀，
造成破裂。
(4)医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。
2.临床表现
腹部隆起，剧烈疼痛，腹肌紧张，肝浊音界消失，脸色苍白，脉细数。腹部平片可发现膈下游离气体、腹部B超检查可见腹腔有积液。
3.预防及处理
(1)误服腐蚀性化学品者，禁止洗胃。
(2)加强医务人员洗胃技术，洗胃过程中，保持灌入与抽出量平衡，严格记录出入洗胃液量。
(3)洗胃前详细询问病史，有洗胃禁忌症者，一般不给予洗胃。有消化道溃疡病史但不处于活动期者洗胃液应相对减少，一般300ml/次左右，避免穿孔。
(4)电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应保持在100mmHg左右。
(5)洗胃过程中严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀，有无烦躁、腹痛等。
(6)胃穿孔者立即行手术治疗。
第十三章 灌肠法操作并发症
一、大量不保留灌肠法操作并法症
【一】肠道粘膜损伤
1.原因
(1)肛门插管引起肠道的摩擦，液体石蜡润滑不够，常会遇到插管困难，若强行插入，易造成肠道粘膜的损伤。
(2)使用肛管粗细不适合或质地较坚硬，反复插管会引起肠道粘膜水肿、损伤出血。
(3)患者不配合，精神紧张可致提肛肌收缩和外括约肌痉挛，插入困难而致损伤。
(4)患者因不能忍受肛管在肠道的刺激，自行拔除，动作粗暴而致损伤。
2.临床表现
肛门疼痛，排便时加剧，伴局部压痛；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝；甚至排便困难。
3.预防及处理
(1)插管前，向病人详细解释其目的、意义，使之接受并配合。
(2)插管前常规用液体石蜡润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不要来回抽插及反复插管。
(3)选择粗细合适、质地软的肛管。
(4)插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10cm，小儿插入深度约4~7cm。
(5)肛门疼痛和已发生肠出血者遵医嘱给予止痛、止血等对症治疗。
【二】肠出血、肠破裂
1.原因
(1)操作时动作粗暴，用力过猛，穿破肠壁。
(2)肛管质地粗硬或反复多次插管。
(3)灌入液量过多，肠道内压力过大。
2.临床表现
灌肠过程中病人突然觉得腹胀、腹痛，查体腹部有压痛或反跳痛。腹部B超可发现腹腔积液。
3.预防及处理
(1)选用质地适中，大小，粗细合适的肛管。
(2)插管时动作轻柔，避免重复插管。
(3)若遇有阻力时，可少稍移动肛管或嘱病人变动一下体位。
(4)液体灌入速度适中，灌肠袋液面距病人肛门高度约45~60cm。
(5)若病人发生肠穿孔、肠破裂，立即转外科行手术治疗。
【三】虚弱
1.原因
(1)年老体弱、全身营养状况差或患有严重心肺疾患者。
(2)灌肠液温度过低，致使肠痉挛。
(3)灌肠次数过多，速度过快过量。
2.临床表现
病人突然感恶心、头晕、面色苍白。全身除冷汗甚至昏厥。
3.预防及处理
(1)灌肠液温度应稍高于体温，约39~41℃ ，不可过高或过低。
(2)灌肠速度应根据病人的身体状况、耐受力调节合适的滴速。
(3)一旦发生虚脱应立即平卧休息。
第十四章 吸痰法操作并发症
一、吸痰法操作并发症
【一】低氧血症
1.原因
（1）吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。
（2） 吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，导致吸入氧浓度降低。
（3）吸痰时卷入气体量不足以及气道内注水易引起小气道阻塞和肺不张，导致低氧血症。
（4）吸痰操作过程反复，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。
（5）患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将吸氧浓度提高，吸痰时可带走氧气，致使吸痰后患者缺氧。
（6）吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管外径过粗、置管过深等均可造成低氧血症。
（7）使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。
2.临床表现
根据缺氧程度的不同，其临床表现也有差别。初期表现为呼吸加深加快，脉搏加强，脉率加快，血压升高，肢体协调动作差等；缺氧进一步加重时，表现为疲劳，精细动作失调，注意力减退，反应迟钝，思维紊乱似酒醉者；严重时，出现头痛、紫绀、眼花、恶心、呕吐、耳鸣、全身发热，不能自主运动和说话，很快出现意识丧失、心跳减弱、血压下降、抽搐、张口呼吸、甚至呼吸停止，继而心跳停止，临床死亡。
3.预防及处理
（1）吸痰管口径的选择要适当，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。
（2）吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。
（3）刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射，不宜反复刺激。
（4）吸痰不宜深入至支气管处，否则易堵塞呼吸道。
（5）使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长，一般应少于15秒。
（6）吸痰前后给予高浓度氧，可给予100％纯氧5分钟，以提高血氧浓度。
（7）尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果。
（8）吸痰时密切观察病人心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。
（9）已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给于面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气。
【二】呼吸道黏膜损伤
1.原因
（1）吸痰管质量差，质地僵硬、粗糙、管径过大，容易损伤气管黏膜。
（2）操作不当、缺乏技巧，例如动作粗暴、插管次数过多、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等，均可致使黏膜损伤。
（3）固有鼻腔黏膜柔嫩，血管丰富，如有炎症时充血肿胀，鼻腔更加狭窄，加上长时间吸入冷气(氧气)，使鼻腔黏膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤。
（4）烦躁不安、不合作病人，由于头部难固定，在插吸痰管过程中，吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜，造成黏膜损伤。
（5）呼吸道黏膜有炎症水肿及炎性渗出，黏膜相对脆弱，易受损。
2.临床表现
气道黏膜受损可吸出血性痰；纤支镜检查可见受损处黏膜糜烂、充血肿胀、渗血甚至出血；口唇黏膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。
3.预防及处理
（1）使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑。
（2）选择型号适当的吸痰管：成人一般选用12～14号吸痰管；婴幼儿多选用10号；新生儿常选用6--8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，可选择外径小于1／2 气管插管内径的吸痰管。
（3）吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者，则超过气管插管1--2cm，避免插入过深损伤黏膜；插入时动作轻柔，特别是从鼻腔插入时，不可蛮插，不要用力过猛；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。
（4）每次吸痰的时间不宜超过15秒。若痰液一次未吸净，可暂停3--5分钟再次抽吸。吸痰间隔时间，应视痰液黏稠程度与痰量而定。
（5）每次吸痰前先将吸痰管放于生理盐水中以测试管道是否通畅和吸引力是否适宜，以调节合适的吸引负压。一般成人40.0~53.3Kpa，儿童<40.0Kpa，婴幼儿13.3~26.6 Kpa ，新生儿<13.3 Kpa。在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压孔，打开、关闭反复进行，直至吸引干净。
（6）对于不合作的患儿，可告知家属吸痰的必要性，取得家长的合作，固定好患儿的头
部，避免头部摇摆。对于烦躁不安和嫉妒不合作者，吸痰前可酌情给予镇静。
（7）为患者性口腔护理时，仔细观察口腔黏膜有无损伤，牙齿有无松动，如发现口腔黏膜糜烂、渗血等，可用口泰（或多贝尔溶液）、双氧水、碳酸氢钠洗口以预防感染。松动的牙齿及时提醒医生处理，以防脱落引起无锡。
（8）鼻黏膜损伤者，可外涂四环素软膏。
（9）发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素或丁胺卡那霉素等抗生素进行超声雾化吸入。
【三】心律失常
1.原因
(1)吸痰过程中，吸痰管在气管导管内反复吸引时间过长，造成患者短暂性呼吸道不完全阻塞以及肺不张引起缺氧和二氧化碳蓄积。
(2)吸引分泌物时吸痰管插入较深，吸引管反复刺激气管隆突处引起迷走神经反射，严重时导致心跳呼吸骤停。
(3)吸痰的刺激使儿茶酚胺释放增加或导管插入刺激其感受器所致。
(4)前述各种导致低氧血症的原因，严重时均可引起心律失常甚至心跳骤停。
2.临床表现
在吸痰过程中患者出现各种快速型或缓慢型心律失常。轻者可无症状，重者可影响血流动力学而致乏力、头晕等症状。原有心脏病者可因此诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊心率不规则，脉率触诊间歇脉搏缺如；严重者可致心跳骤停，确诊有赖于心电图检查。
3.预防及处理
(1)因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低氧血症的措施均适用于防止心律失常。
(2)如发生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加大吸氧浓度。
(3)一旦发生心跳骤停，立即施行准确有效地胸外按压，开放静脉通道，同时准备行静脉、气管内或心内注射肾上腺素等复苏药物。心电持续监护，准备好电除颤，心脏起搏器，心搏恢复后予以降温措施行脑复苏。留置导尿管，采取保护肾功能的措施，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。
第十五章 心脏胸外按压操作并发症
一、胸外心脏按压术操作并发症
【一】肋骨骨折
1.原因
（1）胸外心脏按压时，用力过大或用力不当，如冲击式猛压；按压位置不当，用力方向与胸壁不垂直，按压动作呈摇摆样，松开按压时双手离开胸壁等，均可引起肋骨骨折。
（2）病人本身年龄较大骨质疏松，肋骨弹性减弱，胸外心脏按压时，胸部受到前后挤压，使腋中线附近非受力部位的肋骨向外过度弯曲而发生折断。骨折多在肋骨中段，断端向外移位，易刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。
2.临床表现
（1）局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。
（2）胸壁血肿，胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸幅度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。
（3）多根肋骨骨折时出现连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。
（4）按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨檫音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常幅度。
（5）X线胸片上大都能够显示肋骨骨折。
3.预防及处理
（1）行胸外心脏按压时，按压应平稳、有规律地不间断地进行，不要左右摆动；不能冲击式猛压，放松时掌根不要离开胸骨定位点，以免造成下次按压部位错误。
（2）根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。对于老年病人按压时酌情降低压力，幅度以胸骨下陷3~4cm为宜。
（3）单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防感染。①止痛：可口服或注射止痛剂。对疼痛较剧者，肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10ml。必要时阻滞或封闭可12~24小时重复一次，也可改用长效镇痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。②宽胶布固定胸壁：半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5~7厘米完的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2~3厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员时才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。③预防肺部并发症：鼓励病人早期下床活动、咳嗽、排痰，给予抗生素和祛痰剂。
（4）对于多根多处肋骨骨折（连枷胸）的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1~2根能持力的
肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2~3公斤重量牵引约2周左右。目前，已根据类似原理设计出多种牵引器，是用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。
（5）在需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗，仍有其重要地位。
【二】损伤性血、气胸
1.原因
胸外心脏按压时，用力过大过猛或用力不当，导致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，开成气胸；刺破胸部血管，引起血胸。
2.临床表现
气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响可鼓音，听诊呼吸间减弱或消失；X现检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时同脏体积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500~1000ml）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸
急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
3.预防及处理
（1）同肋骨骨折预防及处理1~2。
（2）若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2~3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。
（3）若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。
（4）患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。
（5）血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适应的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
（6）在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。
第十六章 气管切开术和气管插管术后护理操作并发症
一、气管插管术后护理操作并发症
【一】声门损伤
1.原因
经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的黏膜损伤。多数病人可以恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。
2.临床表现
症状通常于拔管后1-6周出现，这种滞后现象取决于气道受损部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80％在拔管后3个月内出现症状。拔管后立即出现症状者较少见，而迟至数年以后才出现者更罕见。
吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据阻塞程度的不同，呼吸困难可表现为重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气管横径的50％时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄到小于正常管径的25％时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。
声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声。
3.预防及处理
（1)插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。
（2）禁声 无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声是必需的首要措施。患者在2～3天内不宜说话，更不能说不出活也要勉强地说。声带休息是康复的重要条件。
（3）声带周围药物注射 抗生素(如林可霉素600mg)、激素(如地塞米松2—5mg)
注射于双侧声带旁，每日1次，连续3--5次。地塞米松可加于5％葡萄糖溶液或生理盐水500ml内，静滴，每日1次，连续2～3日。抗生素的应用，在于控制上呼吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它的抗炎作用，消除声带充血等炎性病变；以及它的免疫抑制作用，减少组织胺、5—羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，消除声带水肿和肿胀。此外，激素尚可提高中枢神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治疗药物。
（4）药物超声雾化吸入 药物通过超声雾化成微粒，吸入雾化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道黏膜，起到治疗作用。药物超声雾化吸入的优点是：对不耐热的抗生素破坏性小；药物分子通过超声作用成为极细微的粒子，便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉黏膜直接吸收，在病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌证。常用雾化吸入药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的。—糜蛋白酶是一种肽链内切酶，有分解肽链作用，能清除声带、喉气管黏膜分泌物(先稀释而后消除)，从而起到消除声带及喉气管炎症的作用。
（5）神经营养药 呋喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注20--40mg(每次20mg)，连续5--10天。注射治疗后，支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能，常能获得康复。此药亦可做局部注射，通过喉上神经孔进入喉内注于声带旁。
（6）重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸入，静脉应用类固醇类药物(甲泼尼龙500mg冲击)或类固醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等。这些措施可在手术室准备行急诊支气管镜检查的同时进行。
（7）声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。
Ⅰ.扩张术：扩张术在开始治疗时可保证安全的通气道。此后，当原发损伤的急性炎症吸收，瘢痕渐渐形成之后，定期扩张可能对维持气道通畅有作用，但除了长度极短的狭窄( Ⅲ.内置支架：内置支架种类很多，T形硅酮管是用得最多的气管支架。支架可以用于：①避免重复扩张的一种暂时措施以等待炎症消退，或等待病人全身情况好转后进行彻底的手术治疗。②对不适合手术切除一期吻合的患者，用内置支架代替永久性气管造口术。在维持足够气道湿度和正常讲话功能上，内置硅酮管明显比开放性的气管切开好。声门下狭窄时，应将T管的近端臂开口末端恰好置于声带之上，T管放在这种位骨可被很好地耐受。“咽下发音”对于一般讲话是足够的。误吸是常见的问题，但通常数月或数周内即可完全解决。然而有些老年或有伴随疾病患者可能例外。 Ⅳ.气管分期成形重建：气管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法，最多见于声门下 狭窄的处理。主要方法是垂直切断声门下区前后壁(环状软骨)，然后在切开的软骨之间填入自体移植组织。这种方法试图使声门下区得到永久性扩展。移植物有多种来源，包括游离骨或软骨块，以及多种成分的带蒂组织移植。最近，1991年McCaffrey报告了用肋软骨移植于甲状软骨和环状软骨前壁垂直切开处的治疗结果，21例单纯声门下狭窄患者中，16例(76％)术后效果满意，另5例(24％)仍无法拔除气管插管。 Ⅴ.节段性切除一期吻合术：对于多数症状明显的插管后狭窄，最好行节段性切除后一期吻合。多数插管后狭窄仅累及较短一段气管(1--4cm)，不需借助特殊技术使气管上下端游离，即可比较容易地予以环形切除及端—端吻合。有时，涉及范围太长，切除长度可达成人气管的一半，此时则需作声门上和隆突下松解术。 【二】气管插管脱出 气管插管脱出是气管插管护理的严重并发症，如发生于严重呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施，常导致病情加重，严重者可因缺氧导致心脏骤停。 1.原因 气管插管脱出的原因，包括病人方面的原因和护理过程中的失误。 （1）病人方面的原因：由于对气管插管不耐受，或因疾病的因素使病人处于烦躁、谵妄状态，头部大幅度摆动，气管插管又和呼吸机紧密连接而不能随之移动而脱出，也有病人自行拔管者。 （2）护理过程中的失误：为病人做口腔护理或更换气管插管的固定胶布时，没有采取确 实可靠的措施防止气管插管脱出；为病人翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，而又没有同时相应移动呼吸机管道，导致导管脱出。 2.临床表现 随气管插管脱出的程度(部分或全部脱出)可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现。轻则呼吸急促，紫绀；重则呼吸浅慢或极度急促，血氧饱和度迅速下降，心率逐渐减慢直致心脏骤停。 3.预防与处理 （1）对烦躁、谵妄者给予充分镇静，必要时使用约束带固定双上肢。 （2）口腔护理、更换气管插管的固定胶布时，必须用手固定气管插管，防止脱出；为病人翻身及其他涉及变动病人体位的操作时，必须使呼吸机管道随之相应移动，以避免气管插管被牵拉脱出。 （3）一旦气管插管脱出，必须马上通知医生重新插入。如医生不在场或不熟悉气管插管技术，病人出现严重缺氧症状时，可用面罩连接呼吸机双手托起病人下颌角进行经面罩呼吸机通气，根据病情选择给氧浓度，增加潮气量。处理得当常可保证足够的氧供。 二、气管切开术后护理操作并发症 【一】气管内套管阻塞 1.原因 （1）病人呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，致使气管内套管阻塞。 （2）气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/h，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。 （3）使用的气管套管质地过于柔软，导管套气囊充气使压力过高，压迫气管导管，使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。 （4）吸痰动作粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。 2.临床表现 病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。 3.预防及处理 （1）对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰呜音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。同时，选择有效敏感的抗生素。内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。一般可早、中、夜班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。 （2）加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿 化液，每次2--3mi或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0．2--0．4mi的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好。对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28～32℃；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的药杯与呼吸机上的雾化装骨和呼吸机管道相连，开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用。 (3)定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度，根据痰液性质配制湿化液。 (4)定时测量气囊内的压力。 (5)若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。 【二】气管套管脱出或旋转 1.原因 （1）气管套管可因导管系带固定太松，病人烦蹄不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。 （2）内套管型号选择不当。 （3）支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。 2.临床表现 气管导管全部脱出气管外，病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。 3.预防及处理 (1)对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包。因气管切开后2--3天内尚未形成良好瘘管，如发生脱管，再次置管较为困难，以上用物是再次置管所必需。 （2）根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当的内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。 （3）气管切开术后应抬高床头30--45度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。 （4）每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时依体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防上牵拉过度致导管脱出。 （5）不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。 第十七章 机械通气操作并发症 一、机械通气并发症 【一】呼吸机相关肺炎(VAP) 1.原因 （1）未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86．7％，痰培养发现的细菌有84．6％可在呼吸机管道中培 ，养出，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，井易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。 （2）吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。 （3）人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。 （4）患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。 （5）肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。 （6）潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺的几何形状(如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度)对肺，泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液—纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 （7）患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。 （8）年龄大、营养状况差、内环境紊乱(如低镁血症)的患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。pH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧， 最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定植，增加VAP发生的风险。 2.表现 行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性。 3.预防及处理 呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重病人的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施如下： （1）呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。 （2）所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中煮沸消毒。或尽可 能使用一次性吸痰管。呼吸机管道(包括气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器)每日消毒处理或气体消毒后再用。雾化罐内不保留药液，氧气湿化瓶内的冷开水24小时更换一次，湿化瓶每天随管道一起消毒。呼吸机管路、配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后晾干，送供应室，环氧乙烷消毒后备用。 （3）加强病房消毒管理，有条件者使用纯动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次，每次2--3小时。每天用“含氯消毒液”湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触病人和操作前后均严格洗手。 （4）机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治疗仪拍背6次，每次30 分钟；每天三次的雾化吸入稀释痰液，利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵照医嘱，以防耐药菌株产生。短时多次雾化，对排痰、防止痰痂形成有很好的效果。雾化5分钟／次左右，时间不宜过长，防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿润后插入，遇阻力退重出1--2cm，放开负压，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌侵入。 （5）患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30--45度，鼻饲时液体输注量，速度约20一40滴／分，切勿过快以防返流，密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前 彻底吸痰，防止误吸。 （6）每天予以2--3次口腔护理，操作前充足气囊。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每日常规换药一次，若痰液溢湿纱布要及时更换。 （7）根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。 （8）年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。 （9）严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。 （10）已发生呼吸机相关肺炎者，遵医嘱给予抗感染治疗及护理，对严重感染，目前推荐采用抗生素降阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐酶抗生素控制感染，然后根据细菌培养、药敏试验结果，将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素的方法。 （11）呼吸道分泌物绿脓杆菌培养反复阳性，但无症状者，以勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主，拔管后往往转为阴性。 【二】肺不张 1.原因 （1）导管进入单侧支气管 气管插管时，导管插入过深，进入单侧支气管，造成单肺通气，一侧肺不通气，从而引起肺不张。 （2）痰栓堵塞 由于气道湿化不足和吸引不及时，不充分，造成痰液在气道内潴留，淤积，或形成栓塞，阻塞气道，致该支气管所属肺组织通气障碍，肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不张。 （3）氧中毒 当长时间吸入高浓度氧气时，肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取代，造成肺 泡内氧分压增高、肺泡—动脉氧压差增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡萎陷， 形成吸收性肺不张。 2.临床表现 （1）肺不张的体征 一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。肺叶或肺段不张时上述体征可不明显。 （2）胸部x线 纵隔和气管影均向患侧移位，肺纹理增多、致密。当肺叶不张时。水平裂依不张肺叶不同而表现为上抬或下移。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。 （3）低氧血症 由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过呼吸机参数往往不易纠正，即使应用PEEP，效果也相当有限。 3.预防及处理 （1）应用呼吸机过程中，严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。 （2）在应用呼吸机通气过程中，可间隔一定时间适当使用叹气功能。 （3）吸入氧浓度限制在50％以下，防止氧中毒所致肺不张。 （4）肺不张一经明确，即应立即采用必要的措施，如及时地气管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分的吸引。倘若是导管插 入一侧支气管，可适当地将导管外拔，直至双肺呼吸吸音相等，并摄床边胸片予以证实。 （5）帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区(尤其是左上肺、右下肺)加强体位引流。 【三】呼吸道堵塞 1.原因 （1）干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。 （2）套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。 （3）误吸胃液导致支气管痉挛，是呼吸机使用过程中病情突变的重要原因。 （4）气囊阻塞管口。 （5）导管扭曲或被压扁。 （6）吸气活瓣失灵。 （7）插管过深触及隆突。 （8）严重颈部大面积皮下气肿对气道的压迫。 2.临床表现 病人出现焦虑、烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫，呼吸频率>30次／分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷，不能平卧，呼吸时产生不正常的噪声；若梗阻严重可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心律失常、心跳停止。若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有反常呼吸音(哮鸣音或管样呼吸音)。 3.预防及处理 （1） 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物。 （2）若吸入胃内容物导致支气管痉挛，可用1％重碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净，然后用支气管扩张剂雾化吸入(如喘乐宁lml，爱喘乐lml，生理盐水2mi，每天2～3次)。 （3）使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中，严密观察呼吸机导管是否通畅，有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生，一旦发现，立即报告医生，及时处理。 （4）如因插管过深引起，可将导管后退2--3cra。 （5）备好基本抢救设备，包括氧气、呼吸皮囊、面罩、气管内插管设备以及吸引装置。 （6）若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物。 （7）导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时子以更换。 （8）如皮下气肿压迫气管所致，处理办法是切开减压和排气。 【四】通气不足 通气不足是指由于c02排出不足引起的C02潴流，又被称为呼吸性酸中毒。 1.原因 在应用呼吸机的条件下，通气不足的主要原因是气道不通畅所致的CO2排出受阻。有时也可由于管道漏气、脱落等引起，但这些现象通常可因呼吸机的报警而被及时发现和纠正，一般不会持续太久，很少会造成通气不足的主要原因。 （1）分泌物排出不畅 可由分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞所引起。 （2）气道堵塞 各种原因所致的支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导管扭曲或套管被气囊堵塞等均可致气道堵塞。 （3）TV过低或I／E设置不妥 少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当所引起。常见的为TV设置过低或I／E设置的呼气时间不够长。 2.临床表现 当二氧化碳潴留至一定程度时，病人可出现烦躁、呼吸频率变慢，颜面潮红。严重时出现昏迷。血气分析结果PC02>50mmHg。有些病人可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现P02或Sa02下降。 3.预防及处理 （1）如分泌物黏稠不易排出，可加强气道湿化和充分吸引。如存在支气管痉挛，可应用支气管扩张剂。如导管或套管移位应及时调整位置，必要时及时更换。 (2)调整呼吸机的参数，如引起通气不足的病人方面因素已去除，动脉血气分析仍提示C02潴留，应适当调整呼吸机参数。对通气不足的病人，首选调整I／E。因为增加呼吸频率和TV或MV，均不是增加C02排出的最好办法，这些调整方式虽可纠正通气不足，但同时也增加呼吸功，故不能推荐首选。 【五】呼吸机依赖 1.原因 （1）原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。常见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关性肺炎。 （2）慢性阻塞性肺疾病患者，撤机困难是呼吸衰竭的诱因或加重因素。 （3）呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳。 （4）营养不良或水、电解质子衡失调。 （5）病人从心理上对呼吸机产生依赖。 （6）撤机方法不当。 2临床表现 试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍；血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳潴留。 3.预防及处理 （1）有效控制原发病及去除呼衰诱因。 （2）改善病人营养。保持内环境稳定，恢复中枢及呼吸肌功能。 （3）消除病人顾虑，树立信心。 （4）选择恰当的撤机方式，合理应用SIMV和PSV模式。 （5）对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者，要严格选择适应证。 【六】腹胀 1.原因 多因气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。 2.临床表现 清醒患者表示腹部胀痛。体检时患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音。 3.预防及处理 (1)密切观察气管插管或气管套管的位置，如有疑问及时通知医生。 (2)使用气囊测压表监测气囊内的压力，以便及时发现异常情况。 (3)发生腹胀给予腹部按摩，腹部热敷。 (4)必要时遵医嘱给予促进胃蠕动的药物。 第十八章 置管术操作并发症 一、三腔二囊管置管术操作并发症 【一】 食道黏膜损伤 1.原因 （1）由于病人紧张、恐惧、不合作或操作者技术欠熟练加上三腔二囊管质地较软，导致插入困难。强行插入损伤食道黏膜。 （2）操作者动作粗暴或反复插管损伤食道黏膜。 （3）三腔二囊管置入前未充分润滑，造成食道黏膜损伤。 （4）气囊压迫时间过长、牵引力量过大，导致食道黏膜缺血、糜烂、坏死、出血。 （5）病人因不能耐受三腔二囊管压迫止血所带来的不适或病人不合作，强行拔管。 （6）拔管困难的情况下强行拔管。 2.临床表现 病人感胸骨后疼痛或不适，止血后管再次出血，胃镜下可见食道黏膜糜烂、出血、坏死等。 3.预防及处理 （1）对于清醒病人，插管前向其解释病情，耐心讲解置管的意义，以取得病人的配合。对于烦躁不安不合作的病人，可适当使用镇静剂。对于轻度昏迷病人，可肌肉注射阿托品0.5mg，以减轻恶心后方可插管。 （2）插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管，操作时动作尽量轻柔，争取一次插管成功，避免多次插管。 （3）在三腔二囊管压迫初期，持续12--24小时放气一次，时间15--30分钟，以后每4--6小时放气一次，牵引重量为0．5kg左右。 （4）改进插入三腔二囊管的方法：①用传统法插管，当插至咽喉部(14～16cm)时，让病人用吸管连续吸服去甲肾上腺素盐水25-50ml，在其自然吞咽时迅速将三腔二囊管推进通过咽喉部，继续插至所需长度(55—65cm)，证明三腔二囊管在胃内后，再按传统方法固定。②用剪刀剪去胃管前端盲端及有侧孔部分，按常规法插入胃管，证明胃管在胃内后，将不锈钢导丝涂上液体石蜡，经胃管插入胃内，助手固定导丝，操作者慢慢将胃管顺着导丝退出，至病人鼻腔外露出导丝时，一手立即固定导丝， 胃管全部退出，再由助手将三腔二囊管外抹液体石蜡，腔内注液体石蜡5～lOml润滑管腔，然后沿着导丝直接往里置入50—60cra，固定三腔二囊 管，将导丝慢慢退出，再按传统方法固定。③首先将三腔二囊管及气囊表面涂上液体石蜡，管内亦注入液体石蜡，用沙氏导丝插入三腔二囊管胃腔内，提高三腔二囊管的管身硬度。按传统法插入三腔二囊管，抽出沙氏导丝，然后再固定。④如为胃底静脉曲张破裂置管前除去食管囊即单胃囊填塞止血，以减少插管阻力，其余步骤同传统法。 （5）应用三腔二囊管牵拉器改善牵引力量过大问题，具体应用方法为：插好管后，选好固定三腔二囊管的床尾档横梁上的位置，在该位置垫上皮垫，将三腔二囊管牵拉架的上下夹紧片卡住包有皮垫的横梁，使套管垂直于地面上并朝上，用螺栓将上、下夹紧片固定在横梁上，用三腔二囊管套钩套住三腔二囊管主管后，将套钩移到三管口交界处，将绳通 过定滑轮，让牵拉重物悬于地面之上，重物可根据需要而组合成不同重的拉重(如0．3、 0．4、0．5、0．6kg)，将套杆从套管中拉出需要部分，并用蝶形螺栓固定，使三腔二囊管主管不压迫鼻翼为宜。 （6）对于拔管困难者，要根据引起拔管困难的原因采取相应的措施，切忌强行拔管。 （7）对于气囊压迫时间过长、牵引力量过大引起的食管黏膜损伤，立即放气，放松牵引。 （8）已出现食管黏膜损伤者，予以禁食，应用制酸药物如雷尼替丁等H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。 【二】呼吸困难或窒息 1.原因 （1）插管时三腔二囊管未完全通过贲门，使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即于充气，是导致胸闷、气急、呼吸困难的主要原因。 （2）插管后口腔分泌物增多，或呕血被吸入气管，引起呼吸困难或窒息。 （3）由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂，或胃囊漏气、胃囊充气不足，三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出，食道囊压迫咽喉部或气管，出现呼吸困难或窒息。 2.临床表现 呼吸困难主要表现为：呼吸费力，重症病人出现三凹征，可闻高调吸气性哮鸣音。窒息主要表现为：病人表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指喉头，很快发生紫绀、呼吸音减弱，严重者全身抽搐、心跳呼吸停止。 3.预防及处理 （1）插三腔二囊管前，按照插胃管法量好长度，在管上作好标记，插管时尽量将置管长度超过标记处，将胃囊充气再慢慢往后拉，直到有阻力感为止。 （2）如为插管深度不够出现呼吸困难，立即将气囊放气；如因插管后口腔分泌物过多 或呕血导致呼吸困难，立即将病人头侧向一边，清除口腔内血块，刺激咽喉部，使之恶心、呕吐，恢复呼吸道通畅，并予以吸氧。 ' （3）如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息，立即剪断导管，放尽囊内气体拔管，解除堵塞。如病情需要，可更管重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑，致使食道囊压迫咽喉部或气管，应将囊内气体放尽，将管送入胃内，长度超过管身标记处，再重新充气， 胃囊内注入空气150—200mi， 压力相当于50一160mmHg；食道囊内注气不超过120～150ml，压力相当于40--50mmHg。 【三】拔管后再出血 1.原因 (1)由于三腔二囊管的压迫，导致食管及胃底粘膜缺血性损伤，造成粘膜糜烂，加上酸性胃液的食管反流，损伤食管粘膜引起拔管后大出血。 (2)血痂附着于气囊外壁，导致粘膜与气囊粘连，拔管时血痂脱落，粘膜损伤，易发出血。 2.临床表现 拔管后带出的分泌物夹有新鲜血丝，严重者再发呕血。 3.预防及处理 （1）置管期间，可每日给病人口服液体石蜡，拔管前15～30分钟再次口服液体石蜡30ml，以充分润滑食道及气囊，减少血痂和气囊外壁的粘连。 （2）留置三腔二囊管时间尽量不要超过72小时，拔管动作轻柔、敏捷，如遇有拔管困难，仔细查找原因，作相应处理，切忌强行拔管。 （3）拔管引起的再出血，根据出血量大小分别作不同的处理，出血量小者，可使用制酸、保护食道黏膜的药物，应用垂体后叶素或生长抑素降低门静脉压力；出血量较大者， 可在急诊内镜下行硬化剂注射治疗或静脉套扎治疗。 二、深静脉置管术操作并发症 【一】血肿 1.原因 （1）多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管形成多个针孔造成皮下渗血。 （2）穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。 （3）过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液留在皮下。 （4）对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。 （5）误穿动脉未确切止血。 2.临床表现 一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。 3.预防及处理 （1）充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖 特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。 （2）穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则易引起出血。 （3） 掌握穿刺的适应证，凝血功能异常的患者禁作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。 （4）如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。 （5）操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。 （6）穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。 （7）已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。 【二】导管感染 1.原因 （1）置管过程中没有严格执行无菌技术操作。 （2）穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。 （3）穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。 （4）患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，侵入液循环系统，引起感染。 （5）导管留置时间过长，未及时拔管。 （6）穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。 2.临床表现 局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移， 血细菌培养可呈阳性。 3.预防及处理 （1）选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。 （2）严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头和输液管。 （3）病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7--l0天拔管，或更换部位重新穿刺。 （4）对于抵抗力低的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。 （5）置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。 （6）根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。 第十九章 血液净化中心并发症处理流程 (一)热源反应 1、紧急处理 （1）透析1小时发生热源反应时，考虑透析器反应，可静脉注射地塞米松5mg；透析1小时后发生热源反应时，考虑导管相关性感染，查血象，必要时抽取血培养，对症处理；透析后发热考虑其他因素，做相应处理。 （2）高热时对症处理。 2、预防 （1）透析时应严格按照规范操作，执行无菌技术。 （2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。 （3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 （4）加强透析用水及透析液监测，细菌数＜50CFU/ml,内毒素＜2Eu/ml。 (二)空气栓塞 1、紧急处理 （1）立即夹闭静脉回管，停止血泵。 （2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。 （3）给予高流量面罩吸氧。有条件者作高压氧舱治疗。 （4）必要时行右心室穿刺抽气。 （5）有脑水肿或昏迷患者，给予地塞米松5mg，注入肝素及低分子右旋糖酐，改善微循环。 2、预防 （1）严格按照操作规范进行操作。 （2）安装管路时严格检查管路的完整性。 （3）预充管路及透析器必须彻底，不能留有空气。 （4）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间 的连接。 （5）透析结束时不用空气回血。 （6）加强对透析机的检查、维护，不得私自消除空气监测装置。 (三)溶 血 1、紧急处理 （1）立即停止透析，夹住血路管，丢弃管路中血液。 （2）吸入高浓度氧，输新鲜血液。 （3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。 （4）立即行全血细胞计数、网织红细胞计数，测定结合珠蛋白、乳酸脱氢酶、高铁血红蛋白。 （5）查找并纠正溶血原因，作相应处理后重新透析治疗。 2、预防 （1）定期监测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适宜。 （2）定期检测透析用水中氯胺、硝酸和重金属含量；定期更换活性炭。 （3）透析液原液妥善保管。 （4）开始透析前血路管充分预充及循环；确认机器透析液浓度和温度在正常范围。 （5）输血时严格实施三查七对制度。 (四)透析器破膜 1、紧急处理 （1）停止透析，为了避免血液污染，不应回血。 （2）立即更换新的管路及透析器，继续透析治疗。 （3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。 （4）保留旧透析器，分析破膜原因。 3、预防 （1）透析前应仔细检查透析器。 （2）超滤率不要过高，监测跨膜压不要超过400mmHG。 （3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。 （4）及时合理调整抗凝方案，减少透析器凝血危险。 (五)体外循环滤器或管路凝血 1、紧急处理 （1）轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。 （2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。 2、预防 （1）血液管路预充时，应以15mg肝素的生理盐水500ml进行循环，并彻底排静透析器中空气。 （2）合理使用抗凝剂。 （3）进行无肝素透析时，应根据凝血指标15-30min用生理盐水100-300ml冲洗循环管路，超滤量应扣除冲洗盐水。 （4）加强透析中凝血状况的监测，包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。 （5）可能的情况下，适当增加血流速。 （6）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。 （7）行CRRT时，应尽可能采用前稀释法输入置换液。 (六)低血压 1、紧急处理： （1）停止超滤，提高透析液钠浓度，降低透析液温度，观察病情。 （2）去枕平卧位。 （3）快速泵前输入生理盐水200-300或遵医嘱推注50%葡萄糖。 （4）必要时吸氧。 （5）观察血压及临床症状。 （6）如不奏效，应进一步查找原因，给予相应处理，必要时结束透析。 2、预防 （1）确定合适的干体重。 （2）进行患者教育，避免透析间期体重增长过多。 （3）采用可调钠、序贯透析、血液透析滤过。 （4）透析前停服降压药。 （5）改善营养不良，纠正贫血。 (七)失衡综合症 1、紧急处理 （1）轻者可缩短透析时间，减慢血流量，给予吸氧，静脉输入50%GS和5%NaCL。 （2）严重者，应停止透析，保持呼吸道通畅，吸氧，给予镇静剂及静脉输入20%甘露醇。 2、预防 （1）早期透析是防治失衡综合征的关键。 （2）进行充分合理的诱导透析，选用小面积透析器、短时间、低血流量、多次透析，过渡到规律透析。 （3）提高透析液浓度，以140-148mmol/L为宜。 （4）在透析中静脉滴注甘露醇、高渗葡萄糖等。 (八) 透析器反应（首次使用综合征） 1、紧急处理 （1）轻者，给予吸氧、抗组织胺药物，继续透析。 （2）严重者，立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液，给予皮下注射肾上腺素、吸氧、抗组织胺药物，低血压者给予高渗糖。 2、预防 （1）选用生物相容性好的透析器。 （2）透析前充分冲洗透析器和管路，应不少于1000ml的生理盐水冲洗，并排出管路外，然后再连接成闭合回路进行循环。 (九)肌肉痉挛 1、紧急处理 （1）暂停超滤，减慢血流速度，提高透析液钠浓度，快速输注0.9%生理盐水200ml或高渗糖50ml。 （2）腓肠肌痉挛者可用手顶住患者足底部，使足背尽量屈曲，可减轻疼痛。 （3）必要时给予10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静脉注射。 2、预防 （1）正确评估干体重，超滤勿过多过快。 （2）采用可调钠透析，开始透析钠浓度为150-155mmol/L，缓慢降低至135-140mmol/L；适当提高透析液温度。 （3）进行血液透析滤过或序贯透析。 (十)高血压 1、紧急处理 （1）降低透析液钠浓度，提高透析液温度 （2）遵医嘱给予降压措施。 （3）密切观察病情变化，如观察有无脑出血及脑水肿的早期征象。 （4）严重者应暂停透析。 2、预防 （1）严格限制水钠的摄入，透析间的体重增长控制在1kg/d。 （2）准确服用降压药。 （3）准确评估干体重，充分透析。 （4）改变透析方式：血液透析滤过。 （5）合理使用抗凝剂。 (十一)心律失常 1、紧急处理 （1）减慢血流量，降低超滤率或暂停超滤，吸氧，通知医生。 （2）密切观察病情变化，如果症状加重应终止治疗。 2、预防 （1）透析中加强生命体征的观察。 （2）去除病因，积极治疗原发病。 （3）充分透析，应用高效透析器及血液透析滤过。控制透析间期体重的增长。 （4）对于心功能不稳定者，透析时血流量不宜过大180ml/min左右。 （5）可用抗心律失常药物。 (十二)心力衰竭 1、紧急处理 （1）患者取半卧位或坐位，两腿下垂。 （2）高流量吸氧，20-30%酒精湿化吸氧。 （3）单纯超滤，血流量150-200ml/min。 （4）根据医嘱使用强心剂和血管扩张药物。 （5）密切观察疗效，观察患者呼吸、心率及咳嗽咳痰情况。 2、预防 （1）纠正贫血。 （2）控制体重增长，及时调整干体重。 （3）指导患者每日监测血压，定期复查胸片，观察心胸比例。 （4）注意透析中调整透析液的钠浓度。 (十三)头痛 处理及预防 1、针对病因，去除头痛病因。 2、放松情绪，尽量在透析中入睡或收听音乐。 3、必要时给予止痛药和镇静剂。 4、应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。 (十四) 恶心和呕吐 1、紧急处理 （1）将患者头偏向一侧 （2）减慢血流量，必要时补充生理盐水、高渗糖。 （3）密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等。 （4）明确病因采取对症处理。 2、预防 （1）严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液的电解质含量。 （2）准确设定超滤量及超滤率。 （3）根据引起恶心呕吐的原因采取对应治疗。 (十五)胸痛和背痛 处理及预防 1、积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析 中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。 3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 （十六） 皮肤搔痒 处理及预防 1、采取适当的对症处理措施，应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。 2、控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路， 3、避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服 尽量选用全棉制品等。 参考书：《卫生部血液净化标准操作规程2010版》 《血液净化学》北京科学技术出版社2010年10月第三版、王志刚主编 《医院血液净化中心（室）建设管理规范》东南大学出版社2009年12月、 邢昌赢主编 《实用血液净化护理手册》人民军医出版社2012年4月、崔岩主编 《实用血液净化护理》上海科学技术出版社、2010年9月、林惠凤主编 《护理技术操作并发症及处理》中国医药科技出版社、2011年10月、 吴惠平主编 第二十章 光照疗法操作并发症 一、光照疗法操作并发症 光照疗法是新生儿高胆红素血症的辅助治疗方法，主要作用是使血清间接胆红素经光氧化分解为直接胆红素，而易于经胆汁和尿液清除。临床上由于操作者的技术水平、光疗本身的化学反应及光疗装置的质量等原因，可产生一些并发症，如：发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血等等。本节将分别进行叙述。 【一】发热 1.原因 （1）荧光灯的热能所致。 （2）光疗装置通风不良。 （3）天气炎热。 2.临床表现 为最常见的现象之一，体温常达38～39℃，有时达39℃以上，出汗、烦躁、哭闹、周身皮肤潮红、尿少，极少引起惊厥。 3.预防及处理 （1）调整灯管与小儿的距离，经测定在上方为8只20瓦的荧光灯中，玻璃板距上方灯管45cm时，其照射强度为250口尺烛光，距40cm时为320口尺烛光，缩短5cm即增加70口尺烛光。因此，上方灯管与玻璃板之间距离以40cm左右为宜。在双光中下方灯管距离与玻璃板之间距离可以缩短到20~25cm。 （2）光疗时室温保持在30℃左右，巡回时注意纠正。每小时记录箱温一次，保持箱温在30—33℃。 （3）天热时可将光疗装置放在通风处如走廊、门口、窗旁等。 （4）应用BILIBED婴儿蓝光床(称新式)。因为新式蓝光床光源为冷光源，患儿体温波动 小，大大减少了箱内外温差过大而引起的发热。 （5）光疗时每小时测体温、呼吸一次，患儿体温维持在36．5—37．5℃，光疗结束后每4小时测体温一次，连续观察2天。超过38℃作降温处理，以物理降温为主。当体温超过39℃时可用温水浴或温水擦浴，水温为33--35℃，擦浴部位为前额、四肢、腹股沟及腋下，忌用酒精擦浴。各种退热药在新生儿期易产生毒性作用，或药物剂量稍大，引起虚脱，在新生儿期应慎用。 （6）如室温过高时，患儿有发热，可拉开光疗器侧窗，也可在水盒中加冰。有条件还可以开空调降温。 【二】腹泻 1.原因 （1）光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。 （2）光疗时可增加肠蠕动50％，食物通过肠道加快，加上乳糖吸收不良，胆酸盐排泄增多，导致腹泻排稀绿便，大便水分丢失增加2倍--3倍，排氯、钠、钾增多。 2.临床表现 亦为常见，大便稀薄呈绿色，每日约4--5次，最早于光疗3～4小时即可出现。 3.预防及处理 （1）注意补充水分，除保证输液量外，每小时给患儿喂水或母乳10—20ml，尽量减少患儿水分丢失。 （2）注意患儿皮肤护理，新生儿皮肤柔嫩，大小便刺激皮肤易引起红臀，因此要及时更换尿布，清洗后再涂上鞣酸软膏保护，预防红臀出现。 （3）记录24小时出入量，每日测体重一次。 （4）一般情况下，轻症不予处理，停止光疗后腹泻很快停止；重症可改去乳糖奶方。 【三】皮疹 1.原因 原因尚不明，可能与光照射和血小板减少有关。 2.临床表现 光疗1--24小时即可出现，表现为斑丘疹、色素沉着或瘀点，分布于面部，躯干及下肢，持续数小时，消失后可再度出现。 3.预防及处理 （1）调整灯管与小儿的距离，上方灯管与玻璃板之距离以40cm左右为宜。在双光中下方灯管距离与玻璃板之距离可以缩短到20—25cm。 （2）光疗前先洗澡，清洁皮肤，减少感染。光疗结束后再次进行全身沐浴或抹身。 （3）停止光疗后皮疹很快消退，不留痕迹，一般不需特殊处理。 （4）因光疗可致血小板减少，应检测血小板。 【四】青铜症 1.原因 （1）患儿在光疗前就有肝功能障碍。 （2）由于胆汁淤积，照光后阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄。 2.临床表现 患儿皮肤呈青铜色，血及尿呈暗灰棕色。 3.预防及处理 （1） 重度黄疸患儿如血胆红素>427.5μmmol/L往往发生胆汁淤积，在光疗前必须测结合但红素，如>68.4μmmol/L，可引起青铜症，不能继续光疗。 （2）在光疗过程中，加强巡视，注意患儿全身情况，一旦发现有皮肤青紫者，及时停止光疗，作好记录。青铜症一般不需作特殊处理，停止光疗后，可以逐步消退，但时间较长。 【五】呕吐 1.原因 新生儿胃容量较小，食管较松弛，胃呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育较差，肠道蠕动的神经调节功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能较差。由于光疗时改变了原来舒适的环境，使患儿特别容易烦躁、哭吵，从而易发生呕吐。 2.临床表现 患儿呕吐为非喷射状，呕吐物为奶水或乳块等。 3.预防及处理 （1）把患儿头偏向一侧，清除口、鼻腔内乳汁，注意呕吐情况，防止误吸造成窒息。 （2）对于烦躁不安患儿，予以镇静剂，如苯巴比妥。 （3）照射期间患儿呕吐，应通知医生及时从静脉补液，以防脱水。 【六】皮肤破损 1.原因 （1）光疗时患儿全身裸露，指甲超出指端，活动时易划破脸及前胸的皮肤；双足反复与床平面有机玻璃摩擦，可使外踝皮肤擦伤；下肢活动度大，易与尿垫固定胶贴摩擦，擦伤大腿 前侧皮肤。 （2）由于光疗时水分摄入增加，患儿大小便也明显增加，新生儿皮肤柔嫩、大小便刺激皮肤易引起红臀。 （3）光疗时改变了原来舒适的环境，使患儿特别容易烦躁不安、哭吵、出汗，导致患儿活动增加，皮肤摩擦次数增多。 （4）特别瘦小的患儿，因光疗时骶尾部长时间压迫或摩擦，易引起皮损。 2.临床表现 患儿脸部及前胸皮肤划伤、外踝皮肤擦伤、双大腿前侧及骶尾部皮肤擦伤、红臀等。 3.预防及处理 （1）光疗前剪短指甲，包裹患儿手足，防止抓破皮肤。包裹时不宜太紧，以免影响循环。可选用薄型尼龙小袜子，包扎时将袜子套在手上，用纸胶布固定，再将多余的袜筒翻转。足踝包扎时将小袜子兜住足跟，系于踝关节前侧，暴露足趾，便于观察趾端循环。 （2）及时更换尿垫。清洗后臀部再涂上鞣酸软膏保护，预防红臀出现。尿垫固定时胶贴要尽量向上向中间粘贴，特别不安静的患儿可前后反过来使用，固定胶贴于背部。 （3）光疗前先洗澡，清洁皮肤，减少感染。光疗结束后再次进行全身淋浴或抹身，并检查全身皮肤有无破损及炎症。 （4）对于特别瘦小的患儿，可改用单光照射，或光疗过程中采取俯卧位。 （5）应用BILIBED蓝光床，因这种新式蓝光床上配有一层透明性极好的柔软床垫和睡袋，可以摆脱患儿使用旧蓝光床必须全身裸露、带眼罩在有机玻璃床上接受治疗的方式，从而避免了患儿因恐惧不安、哭闹烦躁造成的皮肤破损。 （6）已发生皮肤破损者，伤处外涂2%碘伏溶液消毒，然后用无菌纱布包扎。出现红臀者，勤换尿布，勤清洗，局部外涂鞣酸软膏，用TDP治疗仪理疗。 （7）对于营养不良出现低蛋白血症者，可静脉输注白蛋白或血浆。 第二十一章 换血疗法操作并发症 一、换血疗法操作并发症 换血疗法是以外来血液置换自身血液的一种方法。它包括全部换血法与部分换血法两种。由于换血疗法是一种侵入性操作，因操作者的技术水平、患儿全身状况及供血质量等原因，常可发生一些并发症，如穿刺失败、血肿、低体温、疾病传播、血栓形成、移植物抗宿主反应、感染、溶血反应、心力衰竭、空气栓塞、电解质紊乱等等，其中穿刺失败、血肿详见第一节注射法中静脉注射操作并发症一节；低体温、疾病传播、血栓形成、移植物抗宿主反应等与输血法操作并发症基本相同，在此不予重复叙述。对于其它并发症本节予以详细叙述。 【一】感染 1.原因 （1）换血过程中未严格执行无菌技术操作，或换血操作室空气污浊，不符合有关要求。 （2）穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。 （3）库存血放置于室温下复温时间过长造成污染。 （4）采用手工抽-推血液换血，反复操作易引起污染。 （5）脐静脉穿刺换血后，脐带未认真处理或纱布污染未及时更换。 2.临床表现 周围静脉局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热、脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。脐静脉炎局部皮肤及皮下组织发红、发硬，并发脐炎轻者脐轮与脐周皮肤轻度红肿，可伴少量脓性分泌物；重者脐部及脐周明显红肿发硬，脓性分泌物较多，常有臭味。化验白细胞计数明显增高、核左移，血培养阳性。 3.预防及处理 （1）换血过程中严格遵守无菌技术操作原则，换血宜在专门设置的换血操作室进行，调节室内温度维持在24℃-26℃，定期行空气消毒。 （2）采用密闭式一次性医用塑料输血管和输液管。 （3）换血过程中，经常巡视，观察患儿情况及输血、输液管道有无松脱等。 （4）库存血可采用血液加温器或温水中复温，如放于室温下，勿超过4小时。 （5）可采用全自动换血疗法、外周动静脉同步换血疗法、血细胞分离机换血疗法等替代手工抽-推血液换血，以减少污染机会。 （6）妥善保护脐静脉穿刺口，换血后脐带包以无菌纱布，倒上消毒过1:5000呋喃西林溶液保持湿润。如纱布被污染，以减少污染机会。 （7）密切监测患儿体温的变化，体温是监测感染发生的重要指征。 （8）发生脐炎或脐静脉炎者，脐周无扩散者局部用2%碘酒及70%乙醇清洗，每日2~3次，也可用新霉素、杆菌肽等霜剂或油膏。有明显脓液、脐周有扩散或有全身症状者，除局部消毒处理外，可根据涂片结果选用适当抗生素治疗，以后结合临床疗效及药敏试验再决定如何用药。 【二】溶血反应 1.原因 （1）供血者和受血者血型不符，造成血管内溶血。 （2）血液贮存过久，血液震荡过剧，血液受到细菌污染，库血复温时，血瓶外加用的水温过高（37℃）等，均可导致红细胞大量破坏，从而引起溶血。 （3）输血使用普通输液泵，使红细胞受到挤压破坏而导致溶血。 （4）Rh因子所致溶血一般在输血后1~2小时发生，也可延迟至6~7天后出现症状。 2.临床表现 黄疸加深，贫血、血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热和呼吸急促和血压下降等症状。严重者，由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞，患儿出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。 3.预防及处理 （1）认真做好血型鉴定和交叉配血试验，采用同型新鲜血，超过3天的库血不能作为置换血。尤其是严重感染及DIC患儿，强调24小时内的新鲜同型血。 （2）加强工作责任心，严格核对患儿和供血者姓名、血型号和配血报告有无错误。 （3）采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；置换血复温不能超过37℃，以免溶血。严格执行血液保存规则，不可采用变质血液。 （4）输血应用专用输血泵或输液泵。 （5）一旦怀疑有溶血反应发生，立即停止输血，维护静脉通路，及时报告医生。抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。 （6）其它处理措施见第三章静脉输血法操作并发症中溶洞血反应预防及6~11。 【三】心力衰竭 1.原因 （1）换血同时有持续静脉输液，由于输液量过大而引起心脏负担过重。 （2）换血过程中，输血与排血不同步，由于输血速度过快，或排血通道阻塞导致排血速度减慢，使累积入量明显大于出量，导致心力衰竭。 2.临床表现 患儿出现呼吸困难、气促、紫绀、面色苍白、皮肤发凉、咳嗽、心率>180次／分，短期肝脏进行性肿大，听诊肺部出现湿性哕音。 3.预防及处理 （1）换血同时持续输液者，注意调节输液速度，速度不宜过快，液量不宜过多。 （2）换血过程中，严格掌握血流注入及排出速度，注意监测患儿静脉压的变化，经常巡视，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。一旦换血开始，每隔10分钟专人报告一次出量、入量、各自累积量以及血压等，井作好记录，换血主持人则根据报告酌情发出调整指令，专职护士在输液泵上调节输血速度，使出、入量趋于一致，并监测血压保持在正常范围。 （3）发生心力衰竭患儿，立即减慢或停止输血(液)，加快排血速度，在病情允许情况下取半卧位。 （4）如发生急性肺水肿给予高浓度的氧气，最好用50％～70％酒精湿化后的氧，酒精能减低泡沫表面张力，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。 （5）酌情给予强心、利尿剂。 【四】空气栓塞 1.原因 （1）由于输血管内空气未排尽，导管连接不严密。 （2）用留置针穿刺时，静脉导管未连接盛有肝素液的注射器，静脉导管开口放置在空气中，患儿哭闹或深呼吸时吸入空气，形成空气栓子。 （3）使用Diamond法换血，经脐静脉单通道反复抽-输血液，频繁拨动开关，更换注射器，操作过程中易致空气进入血管。 （4）换血过程中，血液输完后未及时发现，空气进入静脉，形成空气栓子。并随血流进入右心系统和肺动脉。 2.临床表现 患儿突发呼吸困难、严重紫绀，听诊心脏有杂音。如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较小。如空气量大，则在右心室内将阻塞肺动脉入口，引起严重缺氧而立即死亡。 3.预防及处理 ． （1）输血前注意检查输血管各连接是否紧密，不松脱。穿刺前排尽输血管及针头内空气。 （2）留置针的静脉导管端必须连接盛有肝素液的注射器，才能进行静脉穿刺。 （3）采用全自动换血疗法、外周动静脉同步换血疗法、血细胞分离机换血疗法等方法取代Diamond法换血。 （4）换血过程中应有专人守护，严密观察输血速度及量，及时更换，输血完成后及时拔针。 （5）已发生空气栓塞者，立即将患儿置于左侧卧位和头低足高位，该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分小量进入肺动脉内以免发生阻塞。给予高流量氧气吸入，提高患儿的血氧浓度，纠正缺氧状态；有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。 （6）换血过程中，严密观察患儿病情变化，如有异常变化及时对症处理。 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容