1、风险性评估： 风险性评估 风险发生的可能性 风险发生的严重性 × 高 3 Ⅰ类手术切口感染 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检率 无菌技术操作 无菌物品监测 使用中消毒剂监测 消毒隔离落实 医疗废物管理 使用内外植入材料 年龄>60岁 √ √ √ √ √ √ √ √ 中 2 √ √ 低 1 √ 无 0 很高 4 √ √ √ 评价积分 无 0 4 4 4 2 4 4 4 4 4 6 3 高 3 √ 准备程度 需要准备 准备完毕 风 险 事 件 高 3 中 2 √ √ √ √ √ √ √ √ 低 1 中 2 低 1 √ √ × 高 1 √ √ √ √ √ 中 2 低 3 准备积分 风险优先级 1 3 4 6 3 2 2 2 4 6 6 5 7 8 8 7 6 6 6 8 12 9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2、降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1.提高手卫生的依从性 30% 1. 2. 3. 4. 成立手卫生管理小组 宣传手卫生相关知识、制度和措施 每月进行手卫生调查并反馈 每季度进行手卫生监测并反馈 科主任 护士长 院感质控人员 2.抗菌药物使用前标本送检率 20% 1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》 2.进行各类送检标本采集的宣教及培训 3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率 科主任 护士长 监控医生及监控护士 3.多重耐药菌管理 30% 1. 2. 3. 4. 学习各项多重耐药的管理知识培训 科内组织医务人员进行考核 对病人加强监管，做好陪护的宣教 护理员、保洁员培训指导教育 科主任 护士长 监控医生及监控护士 全科医务人员
3、监测计划： 项目 目 的 执行措施 资料来源 资料收集者 告 以提高手卫生依从性为目标的监测 手卫生考核 理论考核与操作考核相结合 院感办兼职人员 实时反馈 院感办人员 总结、汇报 收集、分析、报每季度考核各科室 以降低医院感染暴发 的风险为目的的监测 院感暴发的演练 以规范一次性无菌物监测 品使用为目标的监测 进行院感暴发的演练和知识培训 查看培训资料 每季度抽检 不定期检查 抽查 现场查看 临床科室、 临床科室 及时反馈结果
4.减少外科手术切口感染率 20% 全性和有效性都是非常关键的。通常应在做手术切口之前的 一个小时内应用抗生素，并且止血带充气之前药物必须输注 完毕。如果手术持续时间较长，超过3小时或术中出血量大 于1500ml，则在术中重复给药一次。 2.重视术者术前洗手及手部消毒。 3.严格皮肤消毒，采取碘酒2遍+酒精2遍的消毒方式。 4手术器械包括植入物及显微器械科学合理的消毒、灭菌，按照合适的操作规程按时送达，显微镜的使用注意无菌隔离。 5.使用无粉手套。 6重视无创操作，切开皮肤后在分享皮下脂肪等组织时尽量减少刀功率或不用电刀。 7.减少骨蜡的使用。 8.手术过程中注意无菌操作及对切口的保护，手术结束后止血彻底，通畅引流。 9逐层仔细缝合，消灭死腔，条件充需时可使用具有抗菌表层的缝线。 10术后创口处理可以采用“三天原则”，但一定要保持敷料干燥、清洁。 1. 预防性应用抗生素注意合适的时机和持续时间对于其安科主任 院感监控医生 全科手术医生
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