填妥表格后请传真：_______________
或邮寄至：_______________________
编码：_______________
或E-mail:________________________
一、机构信息
截止日期：_________年_________月_________日
机构名称（中文）_______________________________________________________________（英文）________________________________________________________________
地址：__________________________________________________________________________邮编：________________________________ 国家（地区）：__________________________网址：__________________________________________________________________________电话：________________________________ 传真：__________________________________ E-mail：________________________________________________________________________联系人：____________________职务：____________________手机：____________________
二、广告类型（请在适当的 □ 画 √ ）
■ _________交易市场赞助项目
□ 书签 RMB_________
□ 记事本 _________mm__________________mm RMB_________
□ 便笺 _________mm__________________mm RMB_________
■ 《_____________________》
广告幅画：彩色
□ 1 页（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 2 页通版（___________________________mm__________________mm） RMB_________
□ 封二（折页）（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 封三（折页）（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 封面附页（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 封底附页（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 封底（_________mm__________________mm） RMB_________
■ 《_____________________》
广告幅画：彩色
□ 1 页（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 2 页通版（___________________________mm__________________mm） RMB_________
□ 封底（_________mm__________________mm） RMB_________
■ 《_____________________》
广告幅画：彩色
□ 1 页（_________mm__________________mm） RMB_________
□ 2 页通版（___________________________mm__________________mm） RMB_________
□ 封底（_________mm__________________mm） RMB_________
三、广告费用
1.费用清单：广告费_________元
2.付款时间及形式
（1）广告发布者提交本申请表的同时，须支付全部广告费的_________%作为订金，并将支付凭证传真给主办者。没有付款的申请表，即使有法人代表的签字，也可视为无效。
（2）广告费余款须于_________年_________月_________日之前付清，否则主办者有权拒绝刊登其广告。
汇款账户
开户名称：
开户行：
银行帐号：
四、来稿要求
请于_________年_________月_________日之前将四色胶印正片和_________套完整样张寄至主办者。
五、机构承诺
姓名：_______________ 职务：_______________
签章：_______________ 日期：_______________
请交回：
地址：
编码：
联系人：
E-mail：
电话：
传真：
网址：//
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