交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：
我叫,男、xx岁,住：。
今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、;2、(按医院诊断书书写),通过天治疗,现在xx处仍然(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。
申请内容：
1、伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。
2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。
申请人：(本人亲笔签名)
x年x月x日
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