糖尿病乳酸酸中毒
撰文 刘晓爽 邓瑞芬 张金苹
编辑 保健君
案例：
王先生今年70岁，除了有糖尿病外身体倒还算硬朗，平时喜欢与三五好友喝点小酒，但是这种平静的退休生活在一天晚上被打破了。
这天晚上，王先生又邀请好友来家中小酌，二两白酒下肚，他开始出现心慌、头晕、大汗的症状，随即出现意识模糊，家人为他测指尖血糖仅为1.2毫摩尔/升(mmol/L)。情况十分危急，家人立刻往王先生嘴里塞了两块糖又喂了两碗糖水，见症状没有好转，立即拨打急救中心电话前往医院。
急查血糖2.74mmol/L，血气分析提示重度乳酸酸中毒，乳酸＞15mmol/L(正常参考值0.5～2.96)、肌酐148微摩尔/升(μmol/L，正常参考值35～106)。初步诊断：糖尿病、低血糖、糖尿病乳酸酸中毒、肾功能不全。
经过补液、补碱、补糖等一系列紧急治疗，终于把王先生从死亡线上拉了回来，又经过长达6天的后续治疗，王先生的病情才逐渐稳定。
王先生吃饭时还好好的，怎么喝了点酒就低血糖、乳酸酸中毒了呢？
我们先了解一下什么是糖尿病乳酸酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒是较少见的糖尿病急性并发症，是因各种原因导致机体乳酸产生过多和(或)清除减少，大量乳酸在体内蓄积引起的代谢性酸中毒，病死率高达50%以上。
我们再来看王先生的情况。王先生患有2型糖尿病多年，长期口服格列美脲和二甲双胍控制血糖。发病当天上午口服了格列美脲，但早餐和午餐吃得比较少，白天血糖可能就处于偏低的水平，晚餐前口服二甲双胍，未吃主食就持续饮酒长达2小时，导致原本就偏低的血糖进一步降低，因此引发了严重低血糖。
另一方面，王先生虽既往无慢性肾功能不全病史，但由于低血糖意识障碍、休克，急性肾功能损伤后，使二甲双胍不能经肾及时排出而在体内蓄积，导致无氧糖酵解增加，肝脏乳酸生成增加；糖原异生受抑制，乳酸消耗减少，最终引起乳酸堆积。再加上空腹饮酒，更是雪上加霜，乙醇(酒的主要成分)在肝脏代谢为乙醛，乙醛可干扰线粒体的正常功能，抑制乳酸的代谢，从而导致血乳酸升高；乙醇还可干扰肝脏对乳酸的代谢，影响肾脏对乳酸的排泄，使乳酸进一步在体内蓄积，引起血乳酸水平增高。
因此，王先生在酒精和二甲双胍双重叠加效应下，不仅导致了严重低血糖，还出现了重度乳酸酸中毒。
糖尿病患者服用二甲双胍期间有哪些注意事项？
● 二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物，具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的发生风险，其胃肠道不良反应也多为一过性的。在掌握好禁忌证的前提下，糖尿病患者长期使用二甲双胍并不会增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险，但与胰岛素促泌剂(磺脲类药物或格列奈类药物)联合应用时，须注意低血糖风险。
● 二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，对于已经出现肾功能不全的患者，二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加。所以，糖尿病患者开始治疗前以及治疗后，应至少每年检查一次肾功能。建议患者根据eGFR (肾小球滤过率)水平，在专科医师的指导下调整二甲双胍的使用剂量。eGFR＜45ml‧‧min-1‧1.73 m-2 时国内二甲双胍说明书推荐禁用。
● 二甲双胍不经过肝脏代谢，几乎不增加肝功能损害风险。肝功能严重受损会明显影响乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过正常参考值上限3倍或有严重肝功能不全的患者，避免使用二甲双胍。
目前尚无确切的证据表明，正确使用二甲双胍与乳酸酸中毒有关，肝、肾功能正常的患者长期应用二甲双胍并不增加乳酸酸中毒风险。正确使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗无明显差异。
特别提示：
2型糖尿病患者是可以长期安全服用二甲双胍的，但是在服用期间，一定注意不能空腹或在不吃主食的情况下饮酒。
严重肝功能不全、肾功能不全、重症感染、失代偿呼衰或心衰等患者，禁忌服用二甲双胍！
糖尿病患者服用格列美脲要注意什么？
磺脲类药物是治疗2型糖尿病常用的降糖药物，低血糖是其主要不良反应之一。
其中格列美脲属于长效磺脲类降糖药物，在规律饮食、正常使用情况下，低血糖发生风险低；但在饮食量偏少、活动量较大或长时间不进食的时候，则容易发生低血糖。
因此，服用此类药物的糖尿病患者尤其是老年患者，一定要注意饮食规律、活动量适中，以避免低血糖的发生。
特别提示：
糖尿病患者在饮食量偏少、活动量较大或长时间不进食时，服用格列美脲容易发生低血糖。所以，服用格列美脲的糖尿病患者，一定要注意饮食要规律、运动要适中。
糖尿病患者如何避免乳酸酸中毒的发生？
无论双胍类还是磺脲类降糖药物，只要患者规律进食，按医嘱要求服用药物，做到不过量、不滥用，都是比较安全的，可以放心使用。
糖尿病患者要定期检测血糖，按时到内分泌科门诊复诊。
另外，糖尿病患者尽量做到不饮酒或少量饮酒，饮酒期间规律进食，避免大量饮酒及空腹饮酒。
糖尿病患者要知道出现哪些症状可能是发生了低血糖，平时要随身携带糖块、饼干等，一旦发生低血糖要及时纠正，如果频繁发生低血糖，一定要及时到内分泌科门诊咨询医生，查找原因和调整治疗方案。
此内容为医学科普，仅供参考不能作为诊断医疗依据
作者简介
刘晓爽
迁安市人民医院内分泌科主治医师，医学硕士，2024年唐山市老年保健医学研究会第二届内分泌与代谢病专委会委员。
专业特长：能熟练处理各种内分泌疾病，尤其擅长糖尿病及其并发症、甲状腺疾病的诊断和治疗。
邓瑞芬
中日友好医院内分泌科主治医师，医学博士。
出诊糖尿病、甲状旁腺疾病、骨质疏松专病门诊多年；承担MODY糖尿病相关的院级课题1项；国内外发表论文数篇。
张金苹
医学博士，中日友好医院内分泌科副主任医师。兼任北京医师协会内分泌专科委员会委员、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会常务理事、北京内分泌代谢病学会甲状腺专业委员会委员、中西医结合专家志愿者委员会骨质疏松专业组委员。
主要研究方向为糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松及代谢性骨病，特别是甲状腺结节细针穿刺诊断。
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