52岁的外来务工者老张和他的家人过着简单而满足的生活，然而，一场突如其来的车祸彻底改变了一家人的命运。老张在事故中遭受了严重外伤——多发肋骨骨折、张力性血气胸、肩胛骨粉碎性骨折等，经过救治，老张的病情渐趋平稳，但在后续的检查中， 一个令人困惑的现象出现了——他的左肺似乎“消失”了……
呼吸困难和喘憋让老张连日常活动都变得困难。自此，老张一家开始在多家医院辗转求索，寻找他“丢失的”左肺。
北京清华长庚医院胸腔外科陈东红主任接诊后，觉察到问题的根源——老张可能发生了支气管断裂损伤。“气管支气管损伤在临床上相对罕见，其中最常见的原因是外伤。”陈东红说，气管支气管损伤的临床表现缺乏特异性，常表现为胸闷喘憋、呼吸困难、胸痛、痰中带血或咯血，可伴有不同程度的纵隔气肿和皮下气肿、气胸或张力性气胸、血气胸等。当然症状取决于撕裂的位置、大小、程度、气管血管有无撕破和纵隔胸膜是否完整等。
在胸部增强CT检查下，显示患者的左肺不仅不通气，还存在无效的血液分流，这加剧了全身缺氧的情况。此时， 老张的血氧分压仅有74mmHg，如果不及时治疗，老张将面临持续缺氧、反复肺部感染等一系列问题，无法重拾劳作能力。
此时摆在面前的治疗方案有两个，一是直接切除不张的左全肺，通过减少分流来缓解缺氧症状，此方案手术直接，但患者将完全失去一侧肺，仍可能面临活动耐受差的问题；另一种是通过修复重建支气管，恢复正常的肺通气，尽力找回他消失的左肺。此时距离老张外伤已有半月余，他甚至已代偿性地出现了胸廓塌陷、纵隔偏移等，再加上对于支气管损伤情况、胸腔粘连程度等的未知，都预示着手术的可操作性不确切、难度大、效果未知。
机器人辅助手术
术后第一天查房
为了尽力帮助老张及其家人重获生活的希望， 陈东红带领团队在充分讨论和预案后，与家属共同决策：为老张实施机器人辅助手术。术中，不出意料地发现患者胸腔内的情况极复杂，外伤加上严重的粘连包裹已经使正常组织结构难以辨认。陈东红通过7个小时的耐心分离、精准辨认、细致修剪破口、断端后进行完整修补、吻合，恢复气道结构。终于成功重建气道，让老张的左肺重新“出现”了，他的呼吸功能显著改善，血氧分压达到100 mmHg。
陈东红表示，由于气管支气管损伤临床表现缺乏特异性，并且支气管损伤常与其他严重的胸部创伤合并，早期病情危重，合并的复合伤可能掩盖了支气管损伤的症状，以及漏气停止、肺复张等假象，对本病认识不足、影像学检查的局限性等等，都容易导致漏诊。任何发生在颈部、胸部的外伤，尤其是易被忽视的钝性伤均可造成不同程度的气管支气管损伤。对严重胸部钝性创伤的患者，来诊时即有严重呼吸困难和发绀，查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和颈部气肿等有重要意义，尤其是在胸部影像上发现气胸、支气管截断等征象时，均应高度警惕气管支气管损伤，如情况允许，应尽快完善纤维支气管镜检查来确诊，以防延误诊断造成患者死亡或其他并发症。
来源 | 胸腔外科
文章 | 周婷 朱伟鹏
美编排版 | 周汐遥
审核 | 韩冬野
美编排版 | 于悦超
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